文 / 劉夷生 臺中榮民總醫院家庭醫學部
林鉅勝 臺中榮民總醫院高齡醫學中心
一，長期照顧政策趨勢及策略
長照2.0服務對象 約七十三萬人
民國105年(2016)第六十九屆世界衛生大會通過之WHO「老化與健康之全球策略」決議提出五大策略性目標是 1每個國家都有對健康老化採取行動的承諾 2建構高齡友善環境 3以老年人口群的需要為中心，改革健康照護體系 4發展永續公平的長期照護體系(居家、社區、機構) 5提升對健康老化的測量、監測與研究。
因此，衛福部之行動領域向以保障人為中心的、整合式的長期照顧服務的品質，並參酌歐美日長照體系訂定我國「長照2.0 之規劃」，以在地老化提供從支持家庭、居家、社區到機構是照顧之多元連續服務，向前延緩預防失能，向後更銜接出院準備服務、居家醫療。服務對象人數預估由51 萬餘人增加到失智、身心障礙者及失能之衰弱(frailty) 老人共計近73 萬8 千人。(衛福部長照2.0) 
長照2.0推動執行 包含六個面向
長照2.0的推動方式將服務體系往前往後銜接，積極預防照顧是很大的改變。在推動方式包含六個面向：增強疾病預防健康促進服務、銜接至出院準備計畫、銜接在宅醫療、居家安寧、強化社區預防性照顧、日間托老服務、成立高齡健康及長照研究中心。1.增強疾病預防健康促進服務 推動健康促進的長照服務，以社區為需求導向，辦理肌力強化運動、生活功能重建訓練、社會參與、膳食營養、認知促進、口腔保健等增強疾病預防健康促進服務的六項創新服務。 2.銜接至出院準備計畫 由照管中心連結醫院出院準備服務團隊，評估病人照護需求將有長照需求的服務對象，出院轉介後轉至長照中心，協助民眾及時獲得所需服務資源，使病人及其家屬獲得完整性及持續性的長照服務。 3.銜接在宅醫療、居家安寧 對於有明確醫療需求，且因失能或疾病特性致外出就醫不便者，經評估符合收案條件後可接受服務。照護內容包括醫師門診診療服務、護理人員、呼吸治療人員及其他專業人員訪視、藥品處方調劑服務、健康管理、24 小時電話諮詢服務，每次訪視並製作病歷紀錄。長期照顧與在宅醫療及居家安寧服務的銜接，將可促進照顧的連續性。 4.強化社區預防性照顧 以社區積極預防概念，建立社區照顧關懷據點及提升據點服務量能，透過社區營造及社區自主參與之精神，鼓勵民間團體結合在地人力、物力資源設置社區照顧關懷據點，提供老人所需之關懷訪視、電話問安、餐飲服務、健康促進及轉介服務。 5.日間托老服務 以社區積極預防概念，提升據點服務量能，擴大現有據點服務項目與時段，提供老人所需之關懷訪視、電話問安、餐飲服務、健康促進及轉介服務，並依長者需求規劃醫療保健課程，由在地人結合社區量能提供在地據點服務，發揮社區自助互助照顧功能，以增進老人社會參與機會。 6.成立高齡健康及長照研究中心 為研議創新照護服務模式，進行相關調查及研究，作為長照政策規劃之參考，由國家衛生研究院研議辦理「高齡健康與長照研究中心」相關事宜。 案例.包裏式照顧服務 跨領域團隊接手 社區評估的個管師進行周全性評估訓練，以銜接至出院準備計畫，以下舉一個案分享：李先生有中風、帕金森氏症、糖尿病、高血壓病史，平日和太太住一起，ADL由太太部分協助完成，病人近一個月在家中跌倒3次，今年七月跌倒後，因疼痛厲害，到急診室求治，X光檢查發現右邊股骨頸骨折，在手術後8/1轉病房續照顧，復健治療師已指導下床助行器使用，8/3照會出院準備小組，與太太會談後，且太太非常焦慮出院後的照顧，且太太有中風病史，目前ADL可自理，還要照顧先生ADL，感覺吃力。 出服小組提供中期照護機構、長照2.0照顧資源評估、及申請流程，8/3家屬決定出院後回家照顧，同意出院準備個管師在醫院完成長照評估量表，銜接居家照顧資源。8/3評估後，核定包裏式照顧服務：CMS第5級、居家復健治療：6次/年、居家喘息服務：14天/年、交通接送服務：8趟/月。8/8病人出院，家屬已預約-居家喘息服務下午3:00-6:00到家中幫忙，預約8/16交通接送服務回骨科門診。8/11電話追訪，太太表示：「有居服員協助照顧，感覺很好，我可以安心外出買東西，不會擔心先生一個人在家裡，先生不能再跌倒了，很感謝你們的幫忙。」 以上案例，是臨床實際病人的照護經驗，也證明了「出院準備服務」是跨領域團隊的照護歷程，缺一不可，出服個管師更是急性醫療連結社會資源的重要媒介。 政府有鑑於長者諸多醫療照顧問題，在財政困難情況下仍全力規劃「長照2.0」，期能對健康者、慢性病長者延緩失能、提升動能、預防保健、休閒養生，對急性病患及出院準備服務，以疾病治療、復健及後續照護為服務目標；另外更多長期失能者便需要提供不同形式之失能照顧及家庭支持的照顧服務，亦即居家照顧服務、社區照顧服務及機構照顧服務。(如附表二) 
二，長照2.0特色 醫療院所無縫接軌服務
政府精心規劃之長照2.0，其特色在於彈性與擴大原有長照1.0之8大類服務項目，再創新與整合7項服務，另銜接2項(出院準備服務、居家醫療)共17項服務項目，(補附表三)。
 居家醫療服務的對象為：有明確就醫需求，但無法到院診療者。例如失能、認知不佳(如失智)、環境不友善(例：老人居於無電梯公寓)，或其他疾病特性導致難以到院，皆可納入居家醫療服務對象。 目前在臺中榮總的居家醫療的申請途徑有三種。第一種是門診時與醫師討論，由醫師開立醫囑單；第二種是住院病人向護理站申請，自住院系統開立醫囑單；第三種是一般民眾經由衛教宣導、媒體宣傳得到資訊，自行聯絡本院居家醫療個管師，個管師調閱病人資料後，確認符合資格，就可以收案。 個管師是居家醫療的聯絡樞紐，負責統整醫病雙方出診日期與交通、領藥、特殊需求，提前準備出診所需器材，例如：看診用電腦、網卡、讀卡機、病歷、申請相關文件及可能使用之衛材。臺中榮總在居家醫療的方式是醫師在病患家進行看診、開藥、諮詢衛教、無障礙評估等醫療服務。個管師確認相關文書填寫，並應留同意說明書、無障礙評估單、訪視紀錄複寫檔各乙份於個案家中。回到院所，個管師列印藥單並蓋章，以便個案家屬到院領藥，同時約定下一次訪視時間(間隔不超過2個月)。在2017年4月，臺中榮總開始提供居家醫療照護，是中區醫學中心的第一家，本院在開始服務的近4個多月已經收案21人，服務55人次，合作的診所也收案 28人。而且居家醫療的服務我們也做到無縫式的服務。 衛福部陳時中部長已宣示今(民國一0六年，2017年)十月將強化政府長照2.0政策推動方案及規劃各類長期照顧相關之衛政、社政配合落實執行之細節工作。臺中榮民總醫院肩負醫學中心之重責大任，在各級長官之殷切期許下，已詳盡妥適研擬各項行動準則、醫療照顧內容，為中部地區榮民(眷)及民眾善盡職責，更為各醫療院所提供最佳之整合性全人醫療模式，有效益之分級醫療、雙向轉診醫療服務。綜上所述，藉由大家的努力，為長者追求身體健康(ADL及IADL)維持不退化；社會支持系統運作良好(投入生產力活動)；心理健康(認知功能正常、無憂鬱症狀)，真正達到成功活躍老化、健康老化、在地老化。
14個英文「I」為字首，看見一般老人常見健康問題：
2.Instability(步態不穩) 3.Incontinence(失禁) 4.Irritable colon(腸急躁症) 5. Immune deficiency(免疫力缺損) 6. Infection(感染) 7. Intellectual impairment(智力減退) 8. Impairment of vision & hearing(視、聽力退步) 9. Isolation(孤立) 10. Iatrogenesis(醫源性疾病) 11. Insomnia(失眠) 12. Impecunity(貧窮) 13. Inanition(營養失調) 14. Impotence(陽萎)
臺中榮總三階段整合 居家醫療照護
臺中榮民總醫院為中部地區唯一公立醫學中心，肩負醫療服務、教學與研究三大任務，更落實國家各項公共衛生政策，在長照2.0之規劃中，除執行退輔會之榮民醫療照顧各類服務外，更結合地方衛生主管機關即臺中市政府、衛生局、臺中市醫師公會及各社區醫療群做無縫接軌之一般居家、重度居家及安寧居家三階段居家醫療照護整合服務(如附表四)，是中區第一家提供居家三階段整合醫療照護的醫學中心。 
溫馨安寧療護 也關懷家族
張奶奶、張爺爺的感人故事
是個天氣晴朗、溫暖和煦的十一月天，安寧居家的醫師，護理師帶著滿滿的愛心，溫馨且特別訂製的訪視箱來到臺中市西屯區的老舊眷村，探視高齡八十四歲的張奶奶，一位從臺中榮總安寧病房出院的口腔癌症病友，老伴張爺爺是近七十年前隨軍來臺的跳傘軍官，如今仍是耳聰目明，行動稍緩的慈祥和藹榮民伯伯。
來應門的是孝順的女兒及媳婦，她們正在幫奶奶準備清潔工作。爺爺如常地靠到床榻，輕聲呼喚結褵近一甲子時光的愛妻「○○（暱稱小名），張開眼睛，醫師、護士來看妳囉！」乾裂的雙手撫摸著愛妻的頭髮、臉龐，縱使知道時間不多了，不捨與疼愛之情仍讓醫護人員讚嘆，大夥放慢步調，小心翼翼地幫奶奶清洗已有異味的感染傷口、鼻胃管；眼尖的護理師看到女兒送上來的溫度記錄38.3℃，立即告知溫柔細膩的林醫師，當下仔細聽診後，研判肺部有濃痰，立刻為她翻身拍背，並以中西醫融和的穴位經驗，教導家人正確方法。 另一端，劉醫師先與張爺爺閒話家常，並解說政府德政，輔導會的社區安寧、居家醫療重大政策及自主善終權利法的實質內容，如重症、非癌八大類（如嚴重失智、漸凍人、腎衰竭等）之預立醫囑做法。 在即將結束此次訪視前，莊護理師再次細心檢視奶奶狀況，林醫師聽診驚覺有瀕死前特有的呼吸急促音「Death rattle」，大夥趕快告知家屬通知遠在對岸浙江工作而定期返台探視母親的長子，請他儘速趕返，善盡人子送終心願，並為家屬指導四道（道歉、道謝、道愛、道別）人生及善終、善別的重要內容。幾天後，護理師接到家屬通知，奶奶已在家人齊聚下，安祥往生，並誠摯感謝中榮安寧團隊的細心照顧，真正踐履全人、全家、全程、全隊的四全照護。 又過了半年多時光，團隊惦記著張爺爺痛失愛妻後的身心狀況，在西洋人習俗的父親節當天，由劉醫師代表同仁，帶著充滿摯愛、溫情的巧克力，再次造訪張府，關懷張爺爺的脊椎側彎、兩膝人工膝關節及攝護腺肥大等困擾病症以及更需撫慰的孤獨心情，在旁照料陪伴的媳婦、孫女都異口同聲說爺爺樂天知命、平安健康的安享晚年心境，劉醫師也細心地告訴爺爺各種應注意的情況，並以自己照顧高齡九十多歲的父母之經驗與張府翁媳分享，在互道珍重、殷切祝福的氛圍中告別，完成了一段充滿溫馨感人的遺族關懷。 |
