文／劉越萍 衛生福利部醫事司簡任技正
【編按】 今年初上路的《病人自主權利法》，是台灣第一部以病人為主體的醫療法規，也是全亞洲第一部完整地保障病人自主權利的專法，對象不再僅限於末期病人，適用範圍更廣、受益病人更多。病主法與安寧緩和醫療及安樂死有何差異? 臨床實務上如何判別區分?本刊特邀衛福部醫事司簡任技正劉越萍對這兩部專法予以釐清和釋疑。 我國憲法強調對於人民生命權之保護，不分生命力之強弱，不論重病、衰老、絕症或瀕臨死亡，皆受法律保障（第15 條、釋字第 476 號）（註1）。 然而隨著新興醫療科技的蓬勃發展和全球高齡化趨勢所帶來的衝擊，如何保障病人自主權與善終權遂成為國際人權重要之議題。順應此一潮流，臺灣於2000 年在亞洲率先制定「安寧緩和醫療條例，主要內容為允許末期病人可以立意願書選擇安寧緩和醫療（包括拒絕CPR），賦予「末期病人」自然善終的法源。 該條例是臺灣第一個直接規範「善終自主權」的成文法，借鑑西方首創安寧緩和醫療概念，開啟亞洲立法保障「善終自主權」之先河，具有重大價值。但是，「安寧緩和醫療條例」（以下簡稱「安寧條例」）仍然留有遺憾之處，如本條例範圍較小，適用對象只限於末期病人，且只能在患者病危時，放棄急救和維生醫療，則產生非末期病人拒絕維生醫療之適法性問題（註2）。 為了更進一步保障病人對於醫療的自主意願，2015 年12月18日臺灣通過了過亞洲第一部病人自主權利之專法-「病人自主權利法」（以下稱病主法），並於2019 年01月06日正式實施。病主法是台灣首部以病人為主體的法案，其立法目的為尊重病人醫療自主、保障其善終權益，促進醫病關係和諧，其精神乃是保障病人之知情權、選擇權與決定權。病主法全文共19 條，核心重點有：具完全行為能力者可以透過預立醫療照護諮商，事先擬定書面之「預立醫療決定」，選擇接受或拒絕維生醫療；醫療機構或醫師得依病人之決定終止、撤除或不施行維生措施；家屬等關係人不得妨礙醫院或醫師依病人就醫療選項決定所為之措施（註3）。
安寧條例與病主法，至少有三大差異
病主法迄今已上路滿三個月，但仍發現許多醫事人員認為安寧條例與病主法皆為保護病人善終自主權之專法，兩者可能由於法律競合可能對於臨床實務產生衝突。是故，為落實和確保民眾之善終權，須對於這兩部專法予以釐清和釋疑，安寧條例與病主法至少有三大差異（請參見表一）：
1.適用對象擴大：
依安寧條例簽立意願書者原只適用於「末期病人」（註4），病人自主權利法適用主體包括：一、末期病人；二、處於不可逆轉的昏迷狀況；三、永久植物人狀態；四、極重度失智；五、其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形（註5），範圍更廣，受益病人更多。
2.適用範圍更廣（預立醫療決定之範圍更廣）：
根據安寧條例第4 條第1 項規定，末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇（註6）。所謂「維生醫療」係指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。而病主法第8 條第2 項所規定之預立醫療決定，則允許病人於符合病主法第14 條特定之5 種臨床條件時，接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，開始後終止、撤除延長生命之「維持生命治療」或「人工營養及流體餵養」（註7），並得全部或一部為之。易言之，病主法「維持生命治療」之範圍及於其他維持生命醫療照護措施或人工營養及流體餵養，適用範圍較廣。
3.病人自主意願保障機制增加：
安寧緩和醫療條例僅規定末期病人得立意願書，末期病人無簽署意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。安寧條例中預立醫療決定之程序比較簡單，病人生命權與善終自主權被侵犯的風險比較高；病主法以病人為中心之基本原則，借鑑美國比較成熟的預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）、預立醫療指示（Advance Decision, AD）與醫療委任代理人（Health Care Agent, HCA）制度予以規定，強化醫病溝通與對話機制，流程更為嚴謹，但更有利於病人權益保護（註8）。
此外，更有許多民眾認為病主法將間接正當化安樂死，在此必須鄭重釋疑。安樂死是指「第三者為減少病患的痛苦，以特定方式刻意結束病患的生命。而若非使用此特定方式，該病患的生命將可能被延長」。現今有關安樂死之爭議，主要是針對採取加速病患死亡的措施，包括積極安樂死與協助自殺，消極安樂死則是對於不願繼續治療之末期病人終止或撤除維生治療，此觀念與作法已經由安寧緩條例之制訂，成為合法，也呼應歐美許多國家容許「自然死」之觀念與法令。 病主法中「終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部」乃屬於消極安樂死之一部分。此概念與安寧緩和醫療條例之相關規範雷同，例如不施行心肺復甦術、不施行維生醫療之選擇，本法乃是擴張適用對象至其他四種類型之病人，並且在事前提供預立醫療照護諮商及預立醫療決定、提供病人緩和醫療及其他適當處置，以維護病人善終權利（註9）。簡而言之，病主法致力於維護「善終權」，「維生介入除去請求」屬「善終權」的行使，而非屬「生命處分權」，即為與積極安樂死最大不同之處（註10）。 落實生命教育 ，時機成熟刻不容緩
基於以上的介紹及分析可知，病主法雖與安寧條例在保護病人善終自主權的立法意旨是相同的，但病主法在適用對象及病人行使預定醫療決定範圍等方面，皆較安寧條例為廣，關於病人行使預定醫療決定之流程，亦較安寧條例明確。而我國在政府、安寧緩和醫學團體、民間組織大力推動安寧緩和醫療社會運動20 年後，經過國際評比已達世界第六、亞洲第一之「死亡品質（quality of death）」，在此基礎上推動病人自主權利法之實施，應該是時機成熟、可邁步向前（註11）。
病主法施行後之最大挑戰是如何具體落實預立醫療決定以提昇我國民眾之善終權，除仰賴主管機關、醫界及病人團體之積極宣導與推動之外。主管機關須建立滾動式檢討病主法成效的機制外；更應規劃強化醫療人員執行AD和ACP諮商能力之相關繼續教育訓練。醫療人員則需正視與尊重病人之自主選擇，因此需要強化共融決定（Share Decision Making ,SMD）能力和同理心。對於病人本身或家屬甚至整體社會而言，生命教育的落實仍為刻不容緩之舉（註12）。希望透過此文的簡介能增加民眾和醫療人員對於病主法的認知和有助於病主法的落實。 【備註】
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