甲狀腺癌女性是男性的三倍-臺中醫林第87期

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臺中醫林第87期

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甲狀腺癌女性是男性的三倍

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甲狀腺癌女性是男性的三倍

甲狀腺癌今年首度進入十大癌症排行

早期的甲狀腺癌

預後相當良好

文 / 林時逸臺中榮民總醫院新陳代謝科主任

　依據2014年衛生福利部國民健康署公佈的2011年癌症登記資料顯示，甲狀腺癌發生人數排名所有癌症的第9位，全年共 2582位，女男比為 3.3:1。女性甲狀腺癌發生率為每10萬人口16.88，男性則為每10萬人口5.39。整體甲狀腺惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的0.33%。甲狀腺乳突癌占所有男性個案之83.31%、女性個案之90.48%。其次是濾泡癌，其他的癌則較少。此外從統計資料發現，2011年甲狀腺癌人數較2010年增加12%。本文主要從一般醫師角度出發，希望讀者有機會更瞭解甲狀腺癌尤其是乳突癌與濾泡癌發生、診斷、處理、甚至預防等相關訊息。

正常甲狀腺的超音波影像

甲狀腺是人體最大的內分泌器官，形狀似蝴蝶，其位置主要包覆在頸部環狀軟骨下方，氣管軟骨之上的氣管兩旁。甲狀腺構造可分為左右兩葉和峽部。

圖一、正常甲狀腺構造

甲狀腺結節少數為惡性

　結節指的是甲狀腺長出之腫塊，內容物可能包含固體或液體，病理分類上大部分是良性的組織，只有少數為惡性--即甲狀腺癌。根據文獻統計，用手觸診約有4%的人可發現有甲狀腺結節，如以超音波評估，則有高達30%至50%的人有甲狀腺結節，甚至甲狀腺內的結節約二至三釐米即可在超音波下被看到。

　一般而言甲狀腺結節多無明顯症狀，但結節較大時，可能會壓迫氣管、食道、神經而導致呼吸困難、吞嚥困難或聲音嘶啞等症狀，如結節合併出血時可能會迅速變大而產生局部脹痛不適。

圖二、甲狀腺囊腫

　超音波縱切面下可見甲狀腺右葉有多發性的甲狀腺囊腫，可見囊腫內的膠體(colloid)呈現彗星狀(comet tail sign)

圖三、良性甲狀腺結節

　超音波下可見甲狀腺左葉有四公分邊界清楚、中低回音且周圍血流略為上升之結節，開刀確認為良性甲狀腺結節。

甲狀腺癌以乳突癌最為常見

　甲狀腺癌依病理分類主要可分為乳突癌、濾泡癌、髓質癌及分化不良癌等4大類。所有甲狀腺癌中以乳突癌最為常見，約佔8成。依據美國癌病學會統計，美國近8年來甲狀腺癌發生率似乎比起其他癌症好像更高之趨勢，但確切原因並不清楚。

　學者推論可能與頸部相關檢查量增多有關，此外其它因素包括如碘攝取、食物中所含之nitrate/ nitrite，肥胖、胰島素阻抗、糖尿病也都曾報告與甲狀腺癌發生有關。至於抽煙與甲狀腺癌發生是否有相關性，則研究結果並不一致(有正也有負相關)，顯示兩者關係較為複雜。

　甲狀腺癌似乎都以女性較為常見，但確切原因並不清楚。專家曾提出基因、飲食、環境或生活習慣與女性荷爾蒙等因素而導致兩性差異。最後有關甲狀腺癌致癌基因與基因遺傳等因素，也是近來研究發展重點。

儘可能降低甲狀腺輻射暴露

　輻射是目前所知與甲狀腺癌發生之重要相關因素之一，可分為體外輻射與體內輻射暴露。有關體外輻射方面，根據現有的一些研究顯示，醫療人員或其他從事輻射相關工作人員似乎有增加甲狀腺癌風險。但需注意這些研究多受限於發生案例並不多，且相關輻射暴露劑量多寡等資料缺乏，所以從事放射相關工作與甲狀腺癌相關性仍有待進一步澄清。

　依據美國甲狀腺學會之建議，所有成年醫療工作者仍應秉持儘可能降低甲狀腺輻射暴露，做好甲狀腺防護措施，並定期接受甲狀腺相關檢查。

射碘輻射汙染會增加甲狀腺癌機會

放射原子碘與甲狀腺防護

(一)、	因甲狀腺具有攝取碘的特性，醫學早已利用具有放射性的碘原子如I131經口服後協甲狀腺疾病診斷，此外I131因具有能β射線與射線之種特性，也可用來治療甲狀腺疾病，如甲狀腺癌切除手術後之根除治療與追蹤掃描使用。
(二)、	基於放射碘對於甲狀腺產生之影響，依行政院原委會之規定，如口服投予放射原子碘劑量大於30毫居里以上者，病人需入住原子碘隔離病房。至於口服放射原子碘量低於30毫居里以下者，病人需做好自我居家防護管理，例如應避免與孕婦、孩童、嬰幼兒近距離接觸。
(三)、	哺乳中婦女，需於在投予放射碘前後數個月停止授乳，至於有懷孕計畫者，亦需在服用放射原子碘治療後至少6-12個月之後。另依據美國甲狀腺學會建議，放射碘可能會減少男性精蟲數目與生育能力約2年時間，所以預計接受放射碘治療的男性甲狀腺癌患者可考慮於治療前將精液儲存於精子銀行。
(四)、	當有核災意外時，可能導致如放射性原子碘釋出而汙染食物、環境等，並被民眾攝取進入體內而對身體甲狀腺產生影響。目前已知當嬰幼兒、小孩如遭放射碘輻射汙染影響時，會增加日後產生甲狀腺癌的機會。其發生可於暴露輻射發生後5~20年間發生(平均約10年)，短則2~3年或甚至暴露後40~50年才發生都有可能。至於成年人如遭放射性原子碘暴露者，日後會有產生甲狀腺癌風險雖較嬰幼兒與孩童低，但仍需追蹤注意。
(五)、	因甲狀腺會具有攝取碘之特性，當有核災產生時，如能於適當時機服用碘化鉀，則可預防甲狀腺吸收外界的放射性原子碘，進而降低日後甲狀腺癌與其他甲狀腺疾病發生機率。

細針穿刺檢查診斷正確率高

(一)、	初期甲狀腺癌多無明顯症狀，可能因有甲狀腺腫塊或有淋巴轉移產生頸部腫塊時才就醫。隨著病情進展，腫塊會侵犯周圍組織時，可伴隨呼吸與吞嚥困難、聲音嘶啞、頸交感神經節受壓，甚至產生遠端轉移之症狀。
(二)、	單憑超音波影像仍無法明確診斷結節的良惡性，目前國際間仍公認細針穿刺細胞學為一敏感、便利且具經濟效益的診斷方式。根據美國甲狀腺學會建議：大於一公分的實質結節應做甲狀腺細針穿刺。介於五釐米至一公分的結節如有疑似惡性腫瘤的特徵或高危險之病史也應做細針穿刺。

　接受甲狀腺結節針吸細胞學檢查後，若細胞學為良性，目前建議應於一段時間再安排接受甲狀腺細針穿刺檢查。但根據一篇2015年發表於美國醫學會期刊(JAMA)之研究顯示，先前經穿刺證實為良性之結節轉變成惡性之機率是很低的，而且即便是追蹤期間甲狀腺結節有變大都不見得是代表該結節細胞有所變化。整體而言細針吸引穿刺細胞學檢查診斷正確率近八至九成，不過對於甲狀腺濾泡癌與何氏細胞癌，細胞學檢查依然難以判斷，則需手術切片來判定。

圖四、甲狀腺乳突癌

超音波可見甲狀腺左葉結節邊界不規則、低回音且合併有小鈣化點，細針穿刺診斷為甲狀腺乳突癌

甲狀腺轉移應接受全切除術

(一)、

針對分化良好之甲狀腺癌(如乳突癌與濾泡癌)診斷確定後，依臨床評估分為高危險群或低危險群，然後進行不同手術方式。一般而言，對45歲以上，腫瘤較大，侵犯到甲狀腺外組織或有淋巴腺甚至遠端轉移者建議需接受全甲狀腺切除術。反之對年輕、腫瘤l公分以下、單一側發現等低風險度者，可做次全甲狀腺切除術。至於術後之放射線碘治療主要是幫忙手術後殘餘甲狀腺組織之評估與對甲狀腺殘餘組織之根除與對甲狀腺癌併遠端轉移之偵測及治療。基本上，大部份甲狀腺癌經過適當處置，其治療成效都不錯，且容易治癒，存活率更是遠高於其他癌症。

(二)、

分化良好之甲狀腺癌切除術後之頸部甲狀腺超音波定期追蹤是很重要的。另外全身性的放射碘影像檢查也是偵測甲狀腺癌是否有復發與轉移之重要工具。當執行放射碘全身掃描或治療時要停用甲狀腺素約4~6週。如注射recombinant human TSH (Thyrogen)，則不必停用甲狀腺素。需注意甲狀腺癌可能隨病情演進而變成不攝取放射碘，此時可利用電腦斷層攝影及磁共振協助診斷。另外正子攝影電腦斷層掃描也被用於甲狀腺癌疑似再發或轉移之定位。

標靶療法協助末期病患

(三)、	接受全甲狀腺切除術與放射碘治療後，患者要終生服用甲狀腺素與定期追蹤血中TSH及甲狀腺球蛋白濃度監測是否有復發。
(四)、	已有許多甲狀腺致癌基因文獻發表BRAF及RAS 基因突變或RET/PTC基因重組，具有協助診斷及評估預後的參考價值。
(五)、	當多發轉移病兆對放射碘反應愈來愈差或不攝取放射碘時，且經傳統治療方式反應均不佳者，目前美國食藥署已核準標靶療法如 sorafenib與lenvatinib等可協助處置這類末期疾病病患，但治療成效仍需依臨床觀察。

電療和化學療法延長病人壽命

(六)、	甲狀腺髓質癌是比較少見的甲狀腺癌佔約5%，由於一些病人有家族遺傳性與和多發性內分泌腫瘤有關，所以應詳細詢問家人病史，並作血液RET致癌基因分析。甲狀腺髓質癌在診斷後，應做甲狀腺全切除手術將腫瘤全部切除。手術後以血液calcitonin及CEA濃度做為腫瘤再發之腫瘤標記來追蹤。至於甲狀腺未分化癌為惡性極高之癌症，大部份病例很少活過一年。當臨床上碰到年紀較大，且過去有甲狀腺腫病史，甲狀腺若突然迅速變大，應保持警戒是否為此腫瘤發生。由於腫瘤生長速度快又容易局部侵犯和轉移，預後極差。手術幫助不大，但某些少數案例，若能施予手術與局部電療和化學療法，或可延長病人壽命。

　甲狀腺癌於國內統計資料雖有增加趨勢，但如能早期診斷，大部分早期的甲狀腺乳突癌與濾泡癌預後均相當良好。至於如何預防甲狀腺癌發生，應避免上述提及之可能危險因子，尤其是具輻射暴露風險族群與萬一核災發生，均需做好自身防護與定期甲狀腺相關篩檢檢查。