在宅醫療 從Cure到Care 日本「在宅醫療連携拠点」 整合醫療與照護資源

不曉得各位會員有沒有聽過老一輩的家人或是朋友們提過日本時代的醫師「往診」呢？「往診」就是在宅醫療的最早的核心概念。早期的臺灣，醫師人數不夠，診所醫院分佈不均，因此若是有醫療需求時，常常有醫師會親自至患者家中診察，執行醫療業務。

他們提著一卡皮箱，在宅醫療就是承襲着這個精神，加入多種其他醫療專業團隊，包括出院準備，護理，物理治療，職能治療，語言治療，營養，社工等，將醫療業務儘可能的移到病人的家中。換言之，病人以後就不需要因為一點小問題而動不動就必須往大醫院跑。

為了降低醫療費用支出，日本政府開始積極推動居家照護，希望能發展出以社區為主體的長期照護體系。從2000年介護保險開始，加入在宅醫療服務。2016年4月，更進一步建立「日医かかりつけ医機能研修制度（專職負責醫師研修制度）」，提供在宅醫療服務的醫師繼續進修的機會，包含基本研修、應用研修、實地研修等課程。此外，建立「在宅医療連携拠点」（類似臺灣社區醫療群執行中心），橫縱向串聯診所、醫院，提供在宅醫療服務提供者協助，例如情報共享、24小時對應支援等等。同時建立各職類合作平臺，平時除了可以共同提供訪視服務以外，定期舉辦多職種連攜會議及研修會，讓專業人員共同練習團隊合作。

除了醫療需求之外，居家照護需求（例如沐浴、飲食、行動、購物等）也需要能夠被充份滿足。因此日本建構了地域包括支援系統，由地域包括支援中心（類似臺灣長照中心）整合各項資源，提供單一窗口服務連結。而各地區醫師公會又自行組成「在宅醫療及介護連攜支援中心」，與地域包括支援中心密切合作，負責聯繫在宅醫療與地域照護的各項事宜，確實將醫療與照護進行整合。舉例來說，若個案有需求可在患者家中召開在宅會議，參加者包含醫師、居家護理師、照護管理師、及其他專業職類等，決策過程中並納入病患及家屬意願，共同做出決定。

因為醫師可以到病患家中診察，診察之後所開立的處方，不再只有口服藥物。舉凡抽血、靜脈注射抗生素，止痛針，輸血，一般點滴(生理食鹽水，葡萄糖等)，褥瘡換藥等等，全部都可以實施。如果業務繼續擴大的話，診療所也可聘請物理治療師，職能治療師，及語言治療師，至患者家中從事居家復健的業務。在宅醫療的服務範圍，基本上是以診所為中心16公里，也就是大約30分鐘車程可以到的距離為主。

筆者去年(2016)年3月接受衛生福利部的公費補助，前往日本見學在宅醫療與長期照護，將其中一間在宅醫療診所的心得與大家分享如下：

市橋亮一醫師原本是血液腫瘤科的醫師，且在人人稱羨的大學醫院工作。但8年前他毅然決然辭掉工作，在岐阜市設立名為「總合在宅醫療クリニックグル一プ」的在宅醫療診所。目前市橋醫師的診所已經成為岐阜市病患服務量最大，工作人員最多的在宅診療所。市橋醫師的病患群分布比較廣泛，有中風、失智症、巴金森氏症、心衰竭等等。在宅醫療的運作，除了醫師本人的專業素養，工作熱情，對病患還有家屬的視病如親以外，最重要的莫過於有經驗的護理師們。護理師絕對是在宅醫療中的靈魂人物。他們不但要負責更換管路，衛教，以及抽血換藥等繁瑣的業務，許多以往在醫院才能實行的治療，例如輸血、施打抗生素等，也需要仰賴護理師們的豐富經驗以及高超的技術才能得以順利實行。

當病人及家屬有任何對於醫療上不清楚的地方，或是任何身體上的不適時，護理師們負責跑第一線，先至患者家中作初步檢查後，再決定是否要通知醫師前往訪視。醫師出診時，也是護理師們負責開車找地方。甚至連病患死亡時，還是護理師跑在最前面，替患者做大體護理及美容。總之在宅醫療的訪問護理師真的是十八般武藝，樣樣精通。

不論是市橋醫師本人，或是診所內的其他成員們，對於從事在宅醫療後的感想是：和病人以及家屬成為好朋友，幫助病人改善他們的生活品質，達到在自己最熟悉的地方終老。許多老年疾病，例如失智症所引起的吸入性肺炎，尿道感染，或是充血性心衰竭，末期癌症，運動障礙和神經元疾病等等，都是無法被治癒的。

但是在臺灣我們卻可以常常看到一個再也熟悉不過的景象，那就是：失智症病人因為吞嚥困難引發吸入性肺炎，住院打抗生素，好了以後不到一個月又因為電解質不平衡及泌尿道感染再次住院。以後醫院和家裡就成了他/她最常跑的兩個地方。每次住院，家屬的日常生活往往因而大亂，身心負擔也隨之增加。

所以針對這些多重慢性疾病，且無法被治癒的老年病患還有家屬來說，他們最需要的是一個量身訂作完整而實際的照護，是「care plan 」而非medical treatment。因為在疾病無法被cure的情況下，在過度分科的大型醫院中頻繁的進出，接受治療，對於病患來說並不是最適合的。一個好的在宅醫療是可以讓病人還有家屬都能安心在自己最熟悉的地方好好地度過生命中的最後一段旅程。　(圖1，圖2，圖3為筆者在日本參訪在宅醫療實況)


臺灣與日本民情與風土相近，為了因應超高齡多死社會的來臨，官員們也紛紛到日本參訪與觀摩。2016年3月，健保署正式開始推行居家醫療計劃。在歷經一年多後，參與居家醫療的診所與醫院有如雨後春筍般不斷增加。截至2017年4月，依據健保署統計（2017a），已有1129家醫事機構登記 加入「居家醫療照護整合計畫」，不過實際收案的機構僅 342家，登記了卻不執行的比率高達64.7%。另一方面，收案量並非僅集中在幾家機構，由臺北市立聯合醫院與合作基層診所組成之「臺北藍鵲居家醫療照護團隊」，只佔全國2016年度統計的 20.5%，而收案量超過100案的機構有21家（健保署，2017b）。

然而，經濟誘因障礙（闢如給付不足與制度限制—機構個案不能用新制訪視）以及環境制度障礙（譬如健保刷卡問題、缺乏訪視失能者的經驗、一人診所難以休診等），都仍是目前居家醫療在醫師端執行上的普遍問題。不過即使這些因素都能克服，要支援失能者在家生活，還必須做好「銜接』，無論是失能者從醫院出院要回到社區接受居家醫療團隊的照顧必須要開「出院準備會議』、還是醫療和長照體系各專業者齊聚案主家中與失能者家庭召開「跨專業團隊會議」、以及給予支援的二十四小時服務體系等，都還需要下很大的功夫。

此外，我們這群對居家醫療充滿熱情的人，也在2017年4月正式登記成立臺灣在宅醫療學會。在宅醫療是一種支援在家生活到最後的健康照護手段，因此，在宅醫療可以讓分級醫療更有效率運轉，促進長照與醫療體系的互相合作，最重要的，滿足國民希望在地安老的期望。


八十歲的你，簡單心願，希望待在熟悉的家到最後，提心吊膽，隨時會被送進安養院。

日本是全世界最高齡的國家，高齡化加上少子社會，以及經濟日趨衰退的影響，照顧生病衰老的家屬，不論在體力、精神和金錢各方面，都是沉重的負擔，如何不讓兩代共倒，日本推在宅醫療拚幸福終老，力推全國五分之一診所參與，讓大部份人能實現在家終老的權利。臺灣面臨斷崖式的高齡衝擊，在宅醫療，是臺灣非走不可的路。

作者以9段生命現場故事切入，勾勒出許多人來到生命的最後，有傷感遺憾、也有開心圓滿……，醫者、病家希望在宅善終所遭遇的種種困難。本書一方面介紹日本在宅醫療介護體制案例，一方面也藉由臺灣在地工作者的嘗試，期盼臺灣早日建構完善的在宅醫療照顧體制。「介入生活、守護生命」，在宅醫療要實現的是：即使有障礙，仍然有尊嚴在家終老的權利。 本書作者余尚儒 是臺灣在宅醫療研究會召集人，現為臺東聖母醫院居家醫療主治醫師。