走出診間 擴大服務量能 長照經營居家醫療照護實例分享

蔡英文總統醫療政策具體主張第三項，「對於行動不便的老人、失能者，社區照護團隊能就近整合評估與整體規劃照護資源。結合健保推動居家醫療照護，讓健康照護人員直接到行動不便的長者家中提供更周全的服務，並延伸至在宅安寧療護。」。

所以政策發展趨勢是增加服務項目，參與醫事人員類別增加、擴大照護對象、促進社區內團隊合作水平整合，加強醫事人員間合作；垂直整合醫療院所，上下游合作，建立社區化整合服務模式，強化個案管理機制。而基層診所肩負的任務是急重症前期的預防保健、初級照護以及急重症後期復健、居家醫療、末期照護等角色。



申請程序並不複雜，流程如下：
（一）由保險特約醫事服務機構組成整合性照護團隊，提供含括「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」三照護階段，並依其醫事人員專長提供各階段之服務項目。照護團隊應提供團隊內、外轉診服務，確保照護對象轉介與後送就醫之需求。

（二）訪視醫師須具專科醫師資格。

（三）各類專業醫事人員提供呼吸照護及安寧療護等居家醫療照護，應具備各該 兩項目之服務資格。

（四）照護團隊應有個案管理人員負責協調、溝通及安排相關事宜；個案管理人 員可由醫師、護理人員、呼吸治療人員或社會工作人員擔任。

（五）特約醫事服務機構於參與計畫日起前2年內，不得有違規情事。

（六）醫事人員至照護對象住家提供醫療服務，須依法令規定事前報經當地衛生 主管機關核准及保險人同意。

（七）符合前述各項資格之照護團隊，由主責醫事服務機構向保險人分區業務組 提出參與計畫申請書。經保險人分區業務組資格審核同意後，始可參與本計畫；異動時亦同。

收案條件：
（一）居家醫療階段：照護對象限居住於住家（不含照護機構），且經照護團隊醫事人員評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者。

（二）重度居家醫療階段：除第（一）項條件外，另應符合「全民健康保險醫療服 務給付項目及支付標準」第五部第一章居家照護之收案條件；使用呼吸器相關服務之照護對象，另應符合「全民健康保 險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式計畫」居家照護階段之收案條件。

（三）安寧療護階段：除第（一）項條件外，另應符合醫療服務支付標準第五部第三章安寧居家療護之收案條件。

（四）基於給付不重複之原則，行動不便患者（一般）居家照護、呼吸器依賴患者居家照護、末期病患安寧居家療護之收案對象，應自原照護計畫結案，始得收案為本計畫之照護對象。

（五）同一照護對象於相同照護期間，其他特約醫事服務機構不得再申請收案。

照護內容：
本計畫之「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」三照護階段之照護 內容，包括：
（一）醫師訪視：

1. 依照護對象醫療需求，開立居家醫療服務醫囑。
2. 提供一般西醫門診診療服務，但不包括手術、麻醉、血液透析、復健診療、慢性精神疾病居家治療等特定診療服務。
3. 一般藥品處方箋用藥，得按病人病情需要，每次開給足夠用量。
4. 醫師開立藥品處方時，應透過 VPN，以健保雲端藥歷系統，即時查詢照護對象近期之用藥資訊，避免重複處方，以提升照護對象用藥安全及品質。

（二）護理人員訪視：提供居家護理一般照護、特殊照護、臨終照護及案家自我 照護指導等。

（三）呼吸治療人員訪視：提供居家呼吸照護及案家自我照護指導。

（四）其他專業人員訪視：視需要由臨床心理師或社會工作人員訪視。

（五）藥品處方調劑服務：照護對象所需之藥品，得由處方之特約醫療院所提供調劑與送藥服務，或由家屬持健保卡及處方箋至社區藥局或原處方院所調 劑領藥。照護對象獨居時，應提供適當之藥事服務。

（六）個案健康管理：穩定健康狀態、連結醫療及長期照顧服務資源。輔導新收個案查詢健康存摺，以協助訪視醫事人員掌握照護對象就醫資訊，提升醫療安全與效益。

（七）24小時電話諮詢服務：於照護對象發生緊急狀況時，提供照護對象及其家屬24小時醫療專業諮詢服務，必要時應啟動緊急醫療後送程序。

（八）每次訪視應詳實製作病歷或紀錄，且須記錄每次訪視時間；另應製作照護對象之居家醫療照護紀錄留存於案家，以利與其他醫事人員或長期照顧服務人員提供整合性之居家照護服務。

之前敝診所曾經從事過醫療資源缺乏地區的巡迴醫療服務，但是以長期而言會面臨一些經營上的困境，諸如藥師問題、醫事人員因行政報備程序無法獲得立即性的支援、除行政程序上還有文書上的繁瑣流程、巡迴點無法永續經營等問題。所以終止巡迴醫療業務，將原本的醫療人力轉為投入居家醫療服務。居家醫療團隊由社區醫療群協助組成，居家個案由弘道老人基金會、台中市政府長照中心轉介過來的居多，有一部分是診所舊有的病人，因疾病進展造成失能導致就醫不便者也會轉為居家醫療服務。

目前尚無接到醫院直接下轉的病人，未來希望行政機關能加強促進醫院端的出院準備，直接下轉需要的病人給醫療群的診所，達成壯大基層的目標。

此計畫支付給醫師的訪視費用是1553點，其他藥品、檢驗、處置費等實支實付，部分負擔及交通費跟病家收取。有興趣想要擴展服務的醫師可以加入居家醫療服務的團隊。走出診間，走入社區，實現家庭醫師全人、全家、全社區、的周全性照護。大家一起來擴大基層的照護範疇與服務量能，共創病人、醫療與健保的三贏局面。