文/林時逸主任、翁碩駿醫師、王陽菁個管師 臺中榮總高齡醫學中心
全球人口正快速的老化，已開發國家正面臨人口老化的危機，當然臺灣也不例外。人口老化是影響社會發展的重要議題，影響人口結構分配、社會結構、國家的勞動人口分佈等。根據世界衛生組織的定義，一個國家65歲以上的人口達到7%以上，即稱為高齡化社會，臺灣在1993年正式邁入高齡化社會。
在2014年6月已達到12%，根據行政院經建會推估，將在2018年老人人口比例超過14%，即將進入高齡社會，預計2026年老人人口比例超過20%，達到『超高齡社會』的標準。傳統的醫療的思維都著重於治療疾病本身，但是當我們面對老年病患或具有多重慢性疾病的高齡患者時，更應強調他們原有的日常生活能力與生活品質維持，另外精神心理與家庭社會層照護也應都含括其中，即所謂的周全性或全人照護。
設立高齡醫學中心 落實健康老化
臺中榮總身處於中區退輔醫療系統之樞紐與中部唯一公立醫學中心，對於高齡榮民的醫療照護更是不遺餘力，期望達成總院、中區榮院及榮家三級照護整合、醫養合一與無縫接軌式照護方式。為達成此目標，中榮高齡醫學中心照護團隊含括有醫師、護理師、慢性病個案管理師、營養師、物理治療師、職能治療師、心理諮詢師、社工、牙科等，以達跨團隊的全人照護合作。冀望透過環環相扣持續照護高齡醫學病患，增進高齡病患之生活品質，並結合居家與社區、中長期照護資源及社會資源，增進高齡友善環境，進而落實健康老化。
中榮高齡中心目前主要服務對象如下：1.年齡65歲以上、2.服用藥物大於4種以上、3.近期出現日常生活功能下降、4.具有老年症候群者（例如：步伐失衡/易跌倒、行動不便、意識混亂、失禁或多重用藥等）、5.反覆急診或住院之老年病患、 6.家屬不知如何照顧或家庭支持系統不佳之老人、7.需要多專業團隊介入的多重身體、功能或合併社會心理問題者。
高齡整合性門診 提升老人生活品質
「高齡整合性門診」除了解決重複用藥問題外，健康照護在老人身上涵蓋各種複雜的議題，尤其是多重共病、多重用藥、衰弱狀態與老年症候群。此時我們思考的方向不光只有醫療疾病本身，更應顧及老年病人原有的日常生活能力與生活品質之維持甚至提升，這些是高齡醫療一項最重要的里程碑。
藉由各專業醫事人員間的團隊合作，提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，達到「疾病壓縮與失能壓縮」的目的，減少多重用藥與藥物不良反應的發生，並延緩相關合併症與併發症的產生。透過與健保署「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」之相互合作，達成相關指標內容，包含：就醫次數、用藥品項數、醫療費用下降等。
在病情穩定且看診忠誠之患者，其整合之成功率高且困難度較低，不僅維護病人的健康，亦可控制醫療費用支出，達到三贏的目標。此外臺中榮總透過個案管理，串聯雲端藥歷與門診病歷，讓看診醫師更清楚病患之用藥狀況。目前臺中榮總高齡整合門診自97年開診已來，已服務數萬名高齡長者，另有藥物諮詢服務與面談輔導各數千人次。除成功降低原本每月多科看診次數，藥物使用種類經整合後也可降低。
整合性醫療照護 發現周伯伯失智症
案例介紹:周伯伯今年已經86歲，因職業傷害導致了左耳的失聰及右耳的重聽。求診高齡整合性門診主訴為頭暈、跌倒狀況及糖尿病的控制不佳。因病患有上述多重慢性疾病，常徘徊於新陳代謝科、神經科與骨科等次專科間。後經整合個管師轉介至高齡整合門診。初次與周伯伯聊天時，伯伯笑咪咪地對我說：「現在年紀大了，身體狀況不如從前，好險還有太太的陪伴與照顧！」的確，周伯伯每次回診總是牽著周太太的手，如此深厚的情感著實讓人欣羨。之後透過一系列的老年周全評估後，發現周先生除原有身體疾病以外，目前主要問題應是身體日常生活功能的維持與改善。故先在門診先給予周伯伯正確輔具使用觀念，並提供了復健的訓練，強化伯伯的肌力，避免再次跌倒的情形發生。同時於該區復健科診所執行復健運動。
某一天，周太太提及周伯伯出現了一些在失智症病患上的症狀，而這些症狀，也影響了周太太的心情。同月份就將周伯伯轉介到高齡神經內科門診，經由李醫師的一系列的檢查後確診，周伯伯也開始服用失智症用藥。但我們始料未及的是周伯伯的病程比一般人還要快，返診時，周太太總是跟我們提及照護上的困難及壓力。在了解周太太的需求之下，透過協助申請照護服務及喘息服務，減緩照護上的壓力。現在，周伯伯定期還是會回來門診，雖然常常把我們忘記，但他不會忘記的是握緊周太太的手。
整合性醫師團隊 涵蓋各專科醫療
目前臺灣健保走向專科化，許多高齡患者具有多重疾病，到醫院看病就要看很多科(二科很常見，看三科還好，看四科也不足為奇)，這期間過程就像趕場與逛百貨公司一般，陪伴的家屬都累的人仰馬翻，更何況是已生病的高齡長輩們。藥局門口前經長看到提著大包小包藥袋的病患，如病患無法聽清楚與了解醫師醫囑，回去吃錯或多吃了藥該怎麼辦?
臺中榮總高齡整合性門診團隊醫師包括高齡常見科別如：新陳代謝科、家庭醫學科、神經內科、腎臟科、精神科、復健科。照護內容不單只是解決多重用藥的問題。本院希望透過提供高齡長者適切、有效率、高品質的醫療服務，避免重複就診、不當治療用藥或處置，增進高齡病人安全地完成本院適當專業整合且涵蓋各專科醫療服務，以達周全性高齡照護之理念，提昇老年人之生活品質與成功老化之目標。
老年人多重共病偏多 看診時間較長
「高齡整合性門診」的另一特色為老年專科醫師於相鄰之診間看診，以便看診醫師隨時討論病情、相互支援。整合性門診鄰近區域還有提供復健室、衛教室及周全評估室，提供整合式照護患者之可近性醫療資源。個案管理師則透過「慢性病個案管理系統」篩選病患進行周全性老年評估，進一步經由高齡整合性門診轉介至合適之門診或提供進一步之相關資訊服務及衛教。唯一困難點就是看診時間很長，因為老年人多重共病及重複用藥比例偏多，視力及聽力欠缺且疾病表現不典型。
此外具有多重慢性疾病的病患仍認為來了醫學中心看門診，就應該看專科醫師才對。殊不知如其慢性疾病的病情如已穩定，醫院所提供的高齡整合門診也是能幫助大家的。而且高齡整合性門診醫師也都是由具有各次專科專業的醫師看診，除能提供專業醫療照護外，還含括疾病預防與健康保健等專業知識，進而恢復及保持老年人日常生活功能，以減少各種因疾病所帶來的失能與併發症，提供老年人高品質的高齡醫療照護。此外如何將高齡整合與全人照護與跨團隊照護的概念能推廣至各傳統次專科中，也是中榮高齡醫學中心團隊要於院內努力的一個目標。
慢性病個案管理系統 有效照會服務
傳統的醫療思維都著重於治療疾病本身，但是當我們面對老年病患或具有多重慢性疾病的高齡患者時，更應強調他們原有的日常生活能力與生活品質維持，從身體面、精神心理、生活機能與家庭社會層面都應含括在裡頭，也就是所謂的周全性或全人照護。一般而言老人照護包含底下幾點特色1、全人醫療2.全程照護3.整合專業性團隊合作。臺中榮總高齡醫學團隊目前已利用「慢性病個案管理系統」透明的資訊化管理系統，同時應用在急診、住院、中期照護或急性後醫療的轉介、社區服務與整合性門診四大分支。除提供個案管理師快速明確的管理外、並期望透過該系統有效應用及適時周全性老年評估的介入，及本院相關個案管理系統的照會服務，達成健康促進與疾病預防，建立高品質的慢性病管理與高齡長者之全人醫療照護。
目前政府衛生主管部門已有好長一段時間討論到如合落實醫療分級與轉診，進而提升醫療品質，或許上述所提在輔導會榮民體系醫院以有初步成效的高齡整合性門診急診、住院、中期照護或急性後醫療的轉介、社區服務與整合性門診四大分支體系，或許可以成為一項模式。依據美國家庭醫師學會和美國家庭醫業委員會，對基層醫療定義中強調其服務內容即有含括持續性、周全性和協調性：包括疾病之預防與治療與強調基層醫療照護具有人性化的、個人化的照顧功能與必要時的轉介服務等，都與持續與全人的高齡照護精神不謀而合。
與基層診所合作 建立高齡轉診機制
目前政府已設有中風急性後期照護計畫，但多醫學中心與地區醫院間的合作照護模式。但如何擴展到也有社區的基層醫療單位也進來參與，讓其協助其他從醫學中心出院回家的高齡病患，讓其生活功能可再進步甚至恢復，是值得大家思考的方向。例如基層診所醫師可與大醫院合作，共同至這些病患的家裡巡診、參與個案急性後期照護，甚至可以避免掉一些病患於第一時間又要回到大醫院甚至掛急診等狀況。
另外基層診所也可以與大醫院間建立高齡疾病患者轉診機制，例如某些患者的病情需要照會高齡科別時，可轉介至合作醫院、之後追蹤病人轉診後的治療結果、治療後轉回診所做後續的追蹤治療等，以提高基層醫療診所的高齡醫療品質。另外針對一些具有慢性疾病但是日常生活功能都不錯的病患，於社區中進行衛教宣導並教給高齡民眾正確的醫學知識，來照護自己的健康。在教育訓練方面，大型醫院也冀望能與基層診所的有固定教育會議，深化高齡照護理念。中區縣市近年來已有多家院所參與的老人整合性醫療服務計畫，也是基於相同理念來進行。
開創特色與創新模式 健保資源有效運用
臺中榮總高齡團隊目前正積極推動了許多的創新醫療服務模式，提供高齡長者優質的醫療服務，如高齡整合式門診與高齡專屬病房、中期照護服務與急性後期照護轉介系統，並結合榮院與榮家與社區老人照護等。冀望臺中榮總高齡醫學中心與基層醫療系統間，能透過合作開創出高齡照護的特色與創新模式，並能進行教育訓練。最終讓各層級醫療院所能夠依其自身的特性及專長，提供最適切的高齡照護服務，讓健保資源的合理有效運用，奠定高齡全人健康照護的願景。
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