臨床層面易受忽略的下背痛病因
下背痛的潛在病因有很多
治療後症狀若沒有改善
應該到醫院做進一步檢查
文 / 張幸初 臺中榮民總醫院復健科
國防醫學院醫學系復健醫學科
下背痛原因
七成屬腰肌拉傷
避免誤判應多思考
復健科最常見的病症為下背痛。2001年美國華盛頓大學Deyo & Weinstein [1] 在N Engl J Med 發表文章，提出造成下背痛的多種原因，其中七成屬於腰肌拉傷或筋骨扭傷，無論打球或運動，在這方面受傷機率很高，此文獻被學界奉為圭臬。然而若去大醫院就診，所費不貲，加上三長兩短，頗不經濟，再加上這類病人只是拉傷或筋骨扭傷，通常在診所治療即可，因此相對的，雖為常見的疾病，在大醫院較為少見，反而其他傷疾比較常見，也較易受到忽略。Deyo & Weinstein 兩人所提出的七成拉傷扭傷，廣為醫學界所熟知，但也造成醫學中心的年輕醫師誤以為是定論，面對病人即以此為思考方向，若發生誤判，誠為遺憾。
講到下背痛，一定要將骶髂關節功能異常（sacroiliac joint dysfunction）包含在內，臨床經驗發現約二分之一比例，疼痛處並非位於腰部的中間，而在臀部，該部位即為骶髂（sacroiliac，SI）關節處。筆者經驗中常遇到很多病人曾接受過腰部的手術，若一旦再發生疼痛，醫生或病人就會誤認為原開刀處疼痛，其實並不然，詳細檢查後，會發現疼痛並不在原手術區或腰椎中線區，反而是位於屁股處，可能一邊，或者兩邊，此部位即為骶髂關節，其包含在下背痛的範疇，因此，在復健科碰到的骶髂關節疼痛者比腰部疼痛者還多。
骶髂關節炎（Sacroiliitis）
疼痛會移到鼠蹊部
與坐骨神經痛很相近
骶髂關節炎的英文字是由三個字根合併而成：sacro（sacrum骶骨/薦椎）+ ilii（ilium髂骨/腸骨）+ -itis（發炎）= sacroiliitis（ICD-9 7202；ICD-10 M461），骶髂關節炎，俗稱薦腸關節炎。有些電腦字幕呈現「胝」髂關節炎，乃因健保資料庫以往無法鍵出「骶」字，故以「胝」代替。
骶髂關節炎原因可分為物理性（mechanical）和非物理性（non-mechanical），筆者習慣稱前者為外科原因，後者為內科原因，前者不是發炎引起，而是先天結構異常，或外在力量（壓力、迫力）衝擊所引起，或簡單地因為不正常姿勢所造成。
骶髂關節的牽涉性疼痛（referred pain），會往下轉移到鼠蹊部，及大腿外側處，與常見坐骨神經痛的表現很相近，可能導致誤判，因此應先做神經學檢查，排除神經病變（neuropathy）、神經根病變（radiculopathy）診斷，待確診為牽涉性疼痛後，即與骶髂關節有密切關係。
檢查工具
MRI是一大利器
SPECT 加上 CT scan
更能定位出疼痛部位
物理性與非物理性之原因可藉助許多檢查來區分，一般X光片為基本的必須檢查，此外，依情況也會做一些進階的實驗室檢查，加上CT/MRI、或定量SI核醫閃爍造影術（Quantitative SI scintigraphy）。
核醫骨掃瞄檢查（Nuclear Scintigraphy）
在臨床方面核醫骨關節掃瞄有四種：全身骨掃瞄（whole body bone scan）、三相骨掃瞄（triple phase bone scan）、單光子發射電腦斷層（single photon emitting computed tomography，SPECT/CT）、定量SI核醫閃爍造影術（quantitative SI scintigraphy）。尤其後者對骶髂關節的評估最重要，可計算 SI/S ratio。
SI/S ratio正常值小於1.3，大概1.1到1.3左右，有問題者該 ratio會慢慢變高，從1.5到2.0，臨床上高於 1.5 者，一定有問題，要進一步追蹤，然而1.4就要看情況，有些時候會有一些問題，慢慢變好或變壞。若骨掃描正常，加上SI/S ratio正常，即可排除血清陰性脊椎關節炎（seronegative spondyloarthropathy）；若針對骶髂關節炎診斷，骨掃描和SPECT相比，SPECT專一性高達90%，有時候我們會兩者一起觀察。
SPECT 加上 CT scan 更能進一步定位，找出疼痛部位，符合臨床上的定位工作（localization），身體許多地方都會產生疼痛的現象，利用SPECT，可以觀察椎體終板，甚至骨頭的疼痛問題。
風濕免疫等相關疾病引起的下背痛或骶髂關節炎
僵直性脊椎炎
引起的下背痛或骶髂關節炎
年輕男性最多
此類疾病屬內科原因，並非因結構性或機械性因素所造成，最重要的是血清陰性脊椎關節病變（seronegative spondyloarthropathy），包含四種到五種疾病，如psoriatic arthritis、Reiter’s syndrome、reactive arthritis、inflammatory bowel disease（IBD）、或IBD-related。此處強調兩個疾病，一個是僵直性脊椎炎，另一個是鏈球菌感染後反應性關節炎（post-streptococcal reactive arthritis，PSRA）。
僵直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis，AS）
年輕男性最多，其關節活動度，有一定受限，脊椎會變形，有晨起僵硬現象，一般均涉及到骶髂關節，所以它經常從該關節開始發作，可能往上到胸頸椎，也可能往下到兩邊髖部/臀部，所以有些年輕人的兩邊髖關節都做過THR。其他臨床症狀尚有周邊關節炎（peripheral arthritis）、虹膜睫狀體炎（iridocyclitis）。有時候它必須跟坐骨神經痛、梨狀肌症候群等做鑑別診斷，筆者曾遇過某些前輩在面對下背痛病人時，第一步會先檢查HLA-B27，即可排除是不是AS。
若AS已僵硬甚久，則一旦頸椎受傷後，很容易產生四肢癱瘓（tetraplegia），根據統計，脊椎骨的受傷位置比較，頸椎骨折機率比一般的胸椎骨折或腰椎骨折來得高，且脊髓損傷（spinal cord injury）的發生率統計，罹患AS者比沒有AS者，差異可達11倍之多，因此常常需要注意到患者有沒有跌倒的狀況，居家環境裡需要注意照明，對AS患者很重要。目前已知病人並不會發生關節旁邊的骨質疏鬆症（periarticular osteoporosis）。
鏈球菌感染後反應性關節炎（Post-Streptococcal Reactive Arthritis，PSRA）
PSRA是筆者一直有興趣的一個題材，但需做一項檢查，即為抗鍵球菌素抗體效價（anti-streptolysin O titer，ASOT or ASLO），才能考慮 PSRA，此疾與鏈球菌感染有相關性，可能以前感染過鏈球菌，產生過抗體，接著體內進行免疫反應，形成免疫複合體。以往的教科書已提及，此疾會影響心臟，最先從風溼熱開始，後來演變成風溼性心臟病，若侵犯腎臟，則造成鏈球菌感染後腎絲球腎炎（post-streptococcal glomerulonephritis）。事實上，也會侵犯關節，尤其是侵犯滑膜性關節（synovial joint）。從臨床上判斷ASOT的高低很有用，可證實重要的PSRA，筆者的研究已證實，在臺灣此疾最常侵犯的關節是骶髂關節，藉由核醫SI 比值的高低而證實，同時也會出現姿勢平衡的障礙，如圖一 [2,3,4]。此疾也屬於血清陰性脊椎關節病變，不可忽略。
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