【西醫基層總額共管會議健保署中區業務組報告事項】
 
中區西醫基層總額共管會113年第3次會議(預計9月20日召開，資料如有異動將於下月會訊更正)，茲摘錄健保署中區業務組部分報告事項內容如下：

• 在宅急症照護計畫參與家數及收案人數

1. 在宅急症照護計畫自113年7月1日開始推動，中區核定44組照護團隊，參與院所253家，其中基層診所有108家，如表1。

(二)截至113年9月4日，中區總收案數69人，其中地區醫院收案人數最多(78%)，區域醫院次之(13%)，其餘基層診所及醫學中心分別佔6%及3%；適應症的部分，以尿路感染收案人數最多，佔總收案人數65%，其次為肺炎(26%)，最後為軟組織感染(9%)，詳如表2。
(三)目前收案診所4家(統計至9月4日)，經洽詢計畫參與診所未收案原因為通訊診療軟、硬體尚未設置完備、沒有適合的個案、對計畫不了解等。本組將持續收集各院所施作經驗，分享給承作院所參考。

• 鼓勵參與全民健康保險代謝症候群防治計畫及收案

1. 113年1至6月執行情形

1. 本組參與並申報之診所共375家(佔全署20.7%)、醫師589人(佔全署20.1%)，照護人數35,928人(佔全署20.9%)，平均每家診所照護人數96人(全署95人)，其中申報診所數、醫師數及照護人數皆以大臺中最多，平均每家診所照護人數以彰化縣最多，詳如表3。
2. 113年上半年較112年申報家數成長23.8%(全署26.1%)、申報醫師數成長19%(全署22.6%)、照護人數成長34.4%(全署51.7%)、平均每家診所照護人數成長8.6%(全署20.3%)，成長率低於全署。
3. 中區參與計畫之診所共計595家，實際申報375家，其中有參與計畫但未申報之診所共220家，其中以大臺中81家最多(詳表4)，請各縣市醫師公會持續鼓勵會員積極參與代謝計畫及收案。

• 113年家庭醫師整合性照護計畫2.0各縣市參與情形

1. 本組核定續辦醫療群計138群，其中88群擇定為家醫2.0醫療群(占63.8%)，低於全署平均68.1%(東區80%、高屏78.7%、南區77.3%、北區64.3%、台北59%)；請醫療群診所，明年積極加入2.0醫療群，投入慢性病照護行列，提升疾病管理照護能力。。
2. 各縣市參與2.0群數，大臺中及彰化縣皆為28群、其次臺中市21群、南投縣11群，以南投縣、彰化縣參與率最高(僅2、4群為擇定1.0)。診所數與醫師數以彰化縣290家(占整體21.0%)、375位醫師(20.1%)最多，其次為大臺中269家(19.5%)、367位醫師(19.7%)，臺中市213家(15.4%)、292位醫師(15.7%)，南投縣128家(9.3%)、168位醫師(9.0%)，詳如表5。
3. 2.0醫療群診所其未參與P4P(DM/CKD/DKD)方案之醫師，若有照護是類會員，須於年度內完成DM/CKD相關教育訓練。課程舉辦單位台灣家庭醫學醫學會及醫師公會全聯會，將定期提供完訓名單予本署建檔，詳表6；若非參與前述單位主辦之課程，則須循醫事人員資格申請作業，至VPN申請並檢附完訓證明，由本組進行審核後建檔。路徑：醫務行政/特約機構作業/醫事人員/資格申請。

• 「糖尿病合併初期慢性腎臟病品質支付服務」113年1月至6月中區西醫基層照護情形(表7)

1. 參與診所家數計有230家(臺中市56家、大臺中75家、彰化縣67家、南投縣32家，占全署22.05%)，較112年增加16家。
2. 照護人數19,997人(與去年同期相比成長15.14%)，照護率40.94%(與去年同期相比增加2.02%)，高於全國照護率36.36%。
3. 中區各縣市別照護人數以大臺中最多(6,439人)，照護人數成長率以臺中市最高(31.59%)，照護率以彰化縣最高(46.28%)，照護率增加以臺中市最多(5.81%)。

• 「B型肝炎帶原者及C型肝炎感染者醫療給付改善方案」113年1月至6月中區西醫基層照護情形(表8)

1. 參與診所家數計有97家(臺中市31家、大臺中31家、彰化縣24家、南投縣11家，占全署14.49%)，較112年增加9家。
2. 照護人數11,231人(與去年同期相比成長6.82%)，照護率51.37%(與去年同期相比增加1.58%)，略低於全國照護率52.32%。
3. 中區各縣市別照護人數以臺中市最多(4,818人)，照護人數成長率以臺中市最高(12.23%)，照護率以臺中市最高(61.28%)，照護率增加以臺中市最多(4.34%)。
4. 請持續鼓勵院所加強收案及照護，以提升照護率。

• 請珍惜醫療資源 合理執行檢驗(查)

1. 113年第2季中區西基以診療費成長貢獻最高(占總增加點數77.2%)，其中貢獻度最高項目為生化檢驗(占診療費增加點數17.2%)，另在專業審查上常見有檢驗不符常規、過於頻繁、套裝檢驗等不合理情形。
2. 為了解費用合理性，本組分析113年1至6月檢驗醫令(包含生化、血液及尿液檢查)共計124項醫令，統計「每人平均檢驗費用、每人平均檢驗醫令量、檢驗人數執行率大於70%項目數」，並分家醫科、內科及非家醫科、內科兩類作統計，發現診所間申報差異極大(如表9、10)，將針對列於極端值診所(家醫科、內科需輔導院所60家，非家醫科、內科9家)回饋資料，並請各分科委員協助輔導院所檢視檢驗醫令合理性，本組將持續追蹤113年第4季申報情形，未改善將進行專業審查，必要時會同分會進行輔導會議。

 
註1：統計範圍：11301-11306月生化、血液及尿液檢查費用
註2：指標1-每人平均檢驗費用=總檢驗費用/
                             總檢驗人數
      指標2-每人平均執行醫令總量=總檢驗醫
                           令量/總檢驗人數
      指標3-人數執行率大於70%項目數：
             統計各醫令人數執行率=該醫令檢
                         驗人數/總檢驗人數
            計算人數執行率大於70%之醫令項
            目數

• 請珍惜醫療資源 合理執行復健治療

1.   中區西基113年第2季(與去年同期相比)各分科以復健科成長貢獻度最高，其點數貢獻度占西基整體增加點數30.5%(增加4,927萬)，主要成長為物理、職能及語言治療費用。成長除因院所數及病人數增加外，經分析亦與每人復健治療單價、治療強度提高有關。
2. 統計11207至11306 (共12個月)並與10807至10906月(疫情前同期)比較，以語言治療每人費用增加1,421點最多，且語言平均每人執行次數及費用皆排名全署第1；職能平均每人執行次數及費用排名全署第1及第2 (表11)                                                                                                                                                                                                                          
3. 再分析各診所職能及語言治療「複雜」醫令量占率，有診所執行複雜醫令量占率高達97.5%(表12)。而語言或職能治療師每人日相對值，多數診所於45以下，但有診所相對值高達83.8，有治療品質疑慮(表13)。後續將針對極端值診所共24家回饋資訊，並請各分科委員協助輔導，本組將追蹤113年第4季改善情形，未改善將進行專業審查或輔導協商合理費用。

註：
1.「5複雜」次數占率=「5複雜」醫令量/                                    
                             總醫令量
  語言複雜(醫令44008B、44012C及44009C)、
  職能複雜(醫令43030B、43031C及43032C)
2.統計期間：202307-202406(共12個月)
 

• 門診醫療費用核定總表行政核減1000點以下不寄發函文，請各醫師公會轉知會員。

為推動無紙化及節能減碳政策，門診醫療費用核定總表自費用年月9月起，由原行政核減500點以下不寄發函文，調升至行政核減1000點以下不寄發函文。診所費用申報後，即可至VPN/醫療費用申報/申報資料相關檔案下載/醫令核減檔，查詢檢核結果，請轉知會員知悉。

• 「2023年版ICD-10-CM/PCS」預計114年1月1日起實施，請各醫師公會轉知會員。

1. 因應國際疾病分類版本更新，為使編碼更符合臨床照護需求，提升病人照護及處置之精準描述，本保險門、住診醫療申報資料自114年1月1日起將全面由2014年版ICD-10-CM/PCS轉版為2023年版。
2. 改版資訊可至「健保署全球資訊網/健保資訊站/國際疾病分類第 10 版」查詢。改版之預檢系統可至「VPN/預檢醫療費用申報/模擬2023年版ICD10醫療費用申報預檢資料上傳」，請各診所洽資訊廠商協助改版。

• 請轉知會員於檢驗單註明病人下次回診前檢驗之日期區間

近來發現有部分病人未依醫囑自行提前檢驗，造成短期內檢驗(查)頻繁，為減少醫療資源浪費，請各醫師公會輔導會員，若預開檢驗單時於檢驗單註明病人下次回診前檢驗之日期區間，以降低類此情事，並善加利用本署醫療資訊雲端查詢系統，避免重複。

• 西醫基層總額點值113年第1季結算及第2季預估報告