文 / 吳杰亮
世界衛生組織(WHO)在2020年1月21日，發布消息“在2019年12月31日，WHO接到來自中國湖北武漢通報有不明肺炎群聚發生的疫情…..”，WHO在3月7日公告全球COVID-19確定個案已超過10萬人。整個疫情從中國大陸武漢，到中國、亞洲各國，到中東、歐洲，美洲。在3月31日最新數據全球共有178國家有案例，確定病例數計763,597，全球死亡病例數中36,852，全球致死率3.75%。或許各位讀者看到這文章時，可能所有的數字都改變了。
回溯過去，2003年Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)的疫情，後續的禽流感H5N1, H7N9, 2009年豬型的新流感H1N1, 2012年的Middle East Respiratory syndrome (MERS), 隨著時間改變，但是這些病毒引起的特殊傳染性呼吸道疾病狀況相似，但也各有其特殊之處。此次的致病原是一種新的冠狀病毒。
COVID-19病毒有29891個核苷酸
冠狀病毒屬於冠狀病毒科(Coronnavirinae)為一群具外套膜(envelope)之單股正鏈RNA病毒，在電子顯微鏡下可看到類似皇冠的凸起而得名，過去已知有六種感染人類的冠狀病毒(αCoV： HCoV-229E, HCoV-NL63, βCoV： HCoV-HKU1, HCoV-OC43, MERS-CoV, SARS-CoV)，這次再加上2019-nCo, 目前最新更名為COVID-19，共有七種。COVID-19這病毒有29891個核苷酸，可對應產生9860個氨基酸，基因圖和蝙蝠的SARS-related coronaviruses 密切相關。
冠狀病毒會引起人類和脊椎動物呼吸道疾病，人類冠狀病毒以呼吸道症狀為主，包括鼻塞、流鼻水、咳嗽、發燒等一般上呼吸道感染症狀，但嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒 (SARS-CoV)、中東呼吸症候群冠狀病毒(MERS-CoV)與新型冠狀病毒(COVID-19)感染後比先前一般人類冠狀病毒症狀嚴重，部分個案可能出現嚴重的肺炎與呼吸衰竭。2
COVID-19 感染症狀83%發燒
根據發表在Lancet雜誌的99位個案資料顯示，冠狀病毒感染的症狀發燒(83%)，咳嗽(82%)，呼吸困難(31%)，肌肉痠痛(11%)，意識改變(9%)，頭痛(8%)，流鼻水(4%)等，胸部影像兩側肺炎(75%)，兩側多發浸潤病兆(14%)，產生急性呼吸窘迫症(17%)，多重器官衰竭死亡(11%)。1 參考其它文獻病毒感染致死率的比較pH1N1 0.02~0.4%, H7N9 39%, SARS-CoV 9.5%, MERS-CoV 34.4%, Ebola virus (West Africa) 63%3，隨著通報個案數增加，死亡率約2.0~3.5%，但在不同國家差異極大，在伊朗4.5%，義大利7.2%。
COVID-19病毒有高的傳染力
根據在暴發初期在武漢市以外發現的88例確診病例的旅行史和症狀發作，我們估計平均潛伏期為6.4天（95％可信區間：5.6–7.7），範圍為2.1至11.1天（2.5％到97.5％）。4 來自中國上海的一位商人，到德國開會，當時健康良好，但回到中國後發病，此時在德國的公司多位員工發生感染的故事，可以推測潛伏期間已具有有傳染力。5 基本傳染數是在流行病學上，指在沒有外力介入，同時所有人都沒有免疫力的情況下，一個感染到某種傳染病的人，會把疾病傳染給其他多少個人的平均數，在某文獻提到其傳染力是高的，估計其基本傳染數是3.11 (95%CI, 2.39~4.13)，必須有58~76%的傳染被阻隔，才會停止個案數增加。6 整體而言，COVID-19病毒的傳染力是高的。
人與人之間密切傳播接觸傳染
根據美國CDC網站的資料，這病毒的傳播7
(1)主要在人與人之間傳播
在彼此密切接觸（約6英尺以內）的人與人之間進行傳播。當感染者咳嗽或打噴嚏時，通過產生的呼吸道飛沫進行傳播。這些飛沫可以落在周圍人的嘴裡或鼻子裡或可能被吸入肺內。 (2)接觸感染表面或物體後擴散
一個人可能通過接觸被病毒污染的表面或物體，然後接觸自己的口、鼻或可能接觸自己的眼睛而感染COVID-19，而並不被認為是病毒傳播的主要方式。
(3)擴散何時發生？
一般被認為在症狀最嚴重（病情最嚴重）時人的傳染性最強。在表現出症狀之前，感染者也可能進行傳播、但可能不是病毒傳播的主要方式。
迄今沒有明確的科學證據，這病毒可經由糞口傳染人傳人或母子垂直傳染。但越來越多案例分析了解，環境污染，經手、口鼻接觸感染可能扮演重要的角色。
儘早給於支持性治療與監控疾病變化
這病毒引起的感染症狀，可以從無併發症的輕症，輕度肺炎，嚴重肺炎，急性呼吸窘迫症，敗血症與休克等。目前在衛福部疾病管制局已提供新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染臨床處置暫行指引，供臨床人員參考。目前沒有資料顯示有特殊藥物可治療這感染症，在這指引強調立即執行適當的管染管制措施，感染管制措施在臨床照顧中具有關鍵性的角色。儘早給於支持性治療與監控疾病變化。相關重症的呼吸照護不在這裡詳細敘述，讀者請逕行參考上述指引。
但目前觀察的現象是大量高齡含多重共病的病人，容易引起重症，因病毒傳染力高，導致重症病人瞬間增加，沖垮醫療所能負荷，加上院內醫、護、病間可能的交叉感染，會讓醫療能量瞬間崩潰，讓死亡率急劇上升，義大利應該就是面臨這樣的困境。
基層診所因應及處置原則
目前在衛福部疾病管制局已提供嚴重特殊傳染性肺炎基層診所因應及處置原則，(1)準備規劃：掌握最新相關資訊，參閱門診感染管制指引，預先做好規劃 (2) 自我防護：佩戴外科口罩，落實手部衛生(3)主動詢問：診間門口或掛號檯告示，提醒病患主動告知旅遊史、職業別、 接觸史及是否群聚(TOCC) (4) 病患分流：發現疑似個案，請病人佩戴外科口罩，使用獨立診間 (5)啟動公衛：撥打 1922 防疫專線協助，依指示轉診個案病人轉診時應全程佩戴口罩，若病情穩定可自行至衛生單位安排的醫院就醫，不可搭乘大眾交通工具，並應告知轉診醫 院相關旅遊史 病情較嚴重病人請與衛生單位配合安排轉診事宜。
COVID-19感染TOCC風險評估
筆者目前服務於大型醫院，參與胸腔科門診作業，我們應該熟悉COVID-19的症狀，搭配詳細旅遊史，務必查閱健保雲端頁籤。提供醫療院所於急診檢傷及一般門診看診時落實詢問TOCC的要領，事實上這也是風險評估COVID-19感染風險評估重要的方法，摘述如下表：
一、旅遊史（Travel history）：14日內旅遊史，含括自身、親友及家屬等國外旅遊情形。
二、職業史（Occupation）：高風險職業含括醫院工作者、交通運輸業（如計程車司機）、旅遊業（如導遊）、旅館業（如房務接待）、頻繁接觸國外旅客之人員（如航空機組人員）等。
三、接觸史（Contact history）：近期接觸、出入群聚場所及參加集會活動等情形，含括至醫療院所就醫、人口密集場所（如學校）、室內活動（如家庭聚會）、頻繁接觸外國人場所（如機場）、公眾集會(如宗教活動）。
四、是否群聚（Cluster）：近一個月內群聚史，如同住家人為具風險個案被追蹤者（如居家隔離、居家檢疫），家屬或親友有發燒或呼吸道症狀等。
考慮透過預約時間分流病患
另外在看診流程與環境也應注意，病患分流是否考慮透過預約時間，提醒戴口罩就診，減少病人同時間到診，延伸候診時病人的等候空間，都是可考慮的方式。從傳染途徑來看口鼻分泌物、咳嗽出的飛沫微粒污染扮演重要角色，所以定期的環境清潔消毒，頻次增加是必要的防護作業。
如同前言所述，COVID-19的疫情仍在演進，個案數仍在增加，傳播的範圍也擴及全世界，或許讀者閱讀到這文章，期待疫情已緩和。但不變的是我們未來仍會持續面臨新的病毒感染威脅，因此醫療人員對感控的知識需要持續學習，詳細問診TOCC，醫療人員提供醫療服務時的個人防護措施周全，民眾就診的禮節與須知，大家珍惜醫療資源的觀念也要一起進步，讓我持續保有最好的醫療品質，病人安全與民眾健康。
參考資料
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