文 / 顏啟華 中山醫學大學附設醫院家庭暨社區醫學部主任
黃建寧 中山醫學大學附設醫院院長
1978年，世界衞生組織在Alma-Ata發表了具遠見的宣言，認為基層醫療是達成「全民健康」的重要關鍵。完善的基層醫療，可以降低死亡率、減少醫療費用、提升病人滿意度，弭平健康不平等的現象，是建立強健醫療體系的重要基石。
打造中區優質健康照護大聯盟 衛福部及健保署近年來積極推動分級醫療，期許各層級醫院診所能發揮所長，並透過雙向轉診的合作模式，建立交流資訊平台，民眾急重症到大醫院，輕症回歸社區診所，讓病人可以獲得可近性、持續性和協調性的全人照護。而藉由醫療照護網的建立，更可避免重複性與過度治療，提升醫療資源使用的效率。 有鑒於此，中山醫學大學附設醫院於6月26日，邀集中彰投地區醫院及基層診所代表舉辦「中山大雁、共榮基層」啟航儀式，在健保署李伯璋署長、台中市醫師公會陳文侯理事長、大台中醫師公會藍毅生理事長見證下，期許打造中區優質健康照護大聯盟，共同推動分級診療及雙向轉診，建立合作互助、資源共享的醫療模式，帶動社區基層醫療發展。 建置轉診系統執行登錄追蹤 近月來，已與40家地區醫院、415家診所及21家居家護理所簽定合作，針對分級醫療與雙向轉診作業，每周固定由院長主持會議督考進度，並制定推動五大策略與相關措施如下: 策略一、建立推動管考制度： (1) 院長主導推動：醫院成立分級診療轉診推動委員會，由黃建寧院長親自擔任主委，委員會成員包含醫療部、醫資部、社區健康照護中心、轉診中心、出院準備服務、醫事部、醫學資訊部門、護理部組成，並納入基層醫師代表，共同推動轉診計畫並督考執行成效。 (2) 督考回轉診所比例：為有效進行轉診個案管理，本院建置轉診作業系統，執行轉入/轉出個案之登錄、追蹤及統計等作業，現階段每周督考醫師回轉診所比例，以確保所有轉入個案，在穩定之後能百分百回轉至原診所接受後續照護。 (3) 轉出獎勵措施：為鼓勵醫師轉出穩定病人至基層院所，凡成功下轉者，醫院提撥依每案例給予獎勵抽成。每月轉出前三名並於醫院月會中予以公開獎勵。 單一服務窗口簡化轉診流程 策略二、快捷雙向轉診流程 (1) 轉診綠色通道：每日保留1000個門診名額給轉診病患，轉診中心提供掛號服務單一服務窗口，由專人辦理轉介病患，建立轉診民眾綠色通道，並提供轉診優惠，給予轉診病患完善便捷的醫療照護。 (2) 診所直接預約掛號：本院已建置系統，開放簽約院所直接於線上預約醫院門診的權利，每診並保留2、4、6、8、10等前面的號碼予合作院所，轉診更便捷。 (3) 診間一鍵回轉：簡化轉診流程，提升醫師轉診便利性，於診間看診時，若有合適病人，只需一個按鍵即可完成下轉作業，病人的病情摘要、治療摘要、診斷將自動載入轉出轉診單相關欄位，轉診更輕鬆。 創置健康APP即時報告回覆 策略三、智慧溝通資訊系統 (1) 建立電子轉診平台：「智慧轉診平台」能於門診系統中主動依地區、診所科別、以及合作院所等條件推薦符合民眾需求的診所名單，以有效提升病患下轉基層的成功率，讓民眾轉回至社區就診能更安心。 (2) 創置健康APP：提供診所醫師可線上即時查詢轉診民眾檢驗及檢查報告的服務，使基層診所醫師能放心把病人轉到醫院，隨時掌握病人動向，減少不必要的反覆檢查與醫療處置。 (3) 建置轉診Line群組：依據不同專科屬性、以及急診與門診轉診服務的需求，中山社區醫療群、中山急診、中山門診轉診、COPD…等line群組，除提供醫院與基層醫師聯繫窗口外，並可隨時利用群組進行即時專家諮詢。 (4) 即時報告回覆：當病患轉診到醫院時，系統即時發送簡訊或電子信箱通知診所，以利原轉介診所醫師能掌握病人就醫動態。並由專人負責寄回初步診療結果報告，報告之回覆時效：門、急診轉診患者報告結果於3日內寄出，住院病人出院後14日內寄出「出院病歷摘要」，並要求執行回覆率為100%。 開設共同照護門診支援診所 策略四、深化基層交流合作 (1) 推動「雙主治醫師」制度: 主動與民眾宣導「雙主治醫師」制度，讓轉出病人瞭解將會有診所的主治醫師，與醫院的主治醫師共同守護他的健康。平日在診所就診，有需要時隨時可回到醫院找原來的主治醫師。平時就醫超便利、需要時更有雙重保障。 (2) 提供診所支援：鼓勵醫師支援社區醫院及基層診所，除減輕基層醫師的負擔外，更提升社區醫療服務品質與內容，吸引民眾回歸社區就醫。 (3) 推動共同照護：邀請診所醫師置醫院開設共同照護門診、參與病房巡診，讓基層醫師也能利用醫院儀器設備，提供病人高品質醫療與連續性照護。 (4) 擴大基層照護量能：與基層合作辦理各項教育訓練，提升基層照護品質，共同舉辦社區衛教、社區篩檢等活動，增進民眾對基層照護的信賴。 發展居家醫療成立失智共照中心 策略五、轉銜社區長照服務： (1) 強化出院準備：由出院準備服務小組依收案條件篩選適合個案，依照病人病況，訂定出院準備計畫，轉介至後續照護資源。醫院並與社區照護服務單位，如基層診所、長照機構、地區醫院建立連繫及合作關係，確保病人獲得適切之後續照護，減少病人出院後短期內之再急診及再住院，鼓勵出院病人回歸社區。 (2) 發展居家醫療：結合社區醫療群，提供行動不便的長者與病患可以在家中接受完整的照護，包含「居家醫療」、「重度居家醫療」及「安寧療護」。 (3) 失智共照中心：本院率先成立台中市失智共照中心，以「十科共照、幸福守護」為特色，為失智者與家屬擬定周全性服務計畫，未來更將積極推動「失智友善照護診所」，建立失智社區共同守護網，守護失智不漏接。 共同打造彰顯基層醫療價值 中山醫學大學附設醫院一直以來堅持的理念即是希望與基層院所共存共榮，永續發展，過去中山均未設置門前診所與發展衛星醫院，董事長更是要求勿與基層爭利，不僅如此，為解決基層診所人力問題，提升基層院所照護品質，醫院更支援醫師至22家診所提供困難醫療服務，深獲認同。未來中山將秉持一貫的理念，與基層院所攜手合作，藉由照護聯盟的成立，提供以病人為中心的連續性、完整性照護，共同打造彰顯基層醫療價值，醫院與基層均衡的全人醫療體系。 |
