文 / 劉金明 澄清綜合醫院身心內科主任
一個天真活潑的小女孩，一個帥氣認真孝順的年輕鐵警，都在無預警地當下，失去了寶貴的生命。新聞不斷的播送，觀看的國人都同感不捨，他們就像是我們身邊的好友一樣，令人惋惜。大眾再聽到判決：無罪。憤怒情緒像火山爆發，在大家被新冠肺炎(COVID-19)封鎖隔離的此刻，彷彿沸騰的熱水在壓力鍋內的氣爆。於是輿論攻向審判的法官及鑑定的醫師，對法界醫界又是一場大震撼，也讓衛福部長陳時中、行政院長蘇貞昌及總統蔡英文都出來安撫人民及承諾修法讓法律及社會制度能更加改善進步。
早年精神鑑定 被鑑定人住院一個月
台灣的司法精神鑑定，從日據時代就開始了，中村讓醫師(日本)執行鑑定工作。當時的判例就強調精神狀態之判定，要由醫學專家或精神醫學專家加以診察鑑定(17年上字第305號、47年台上字第1253號)。台大醫院則是在民國39年執行第一個精神鑑定工作，到民國73年間，共做了366件精神鑑定(民國75年，精神鑑定，林憲、林信男合著，橘井)，書中記載了弒父、殺害子女、殺害配偶及在職業場所殺人等等案件，值得參考。
當時鑑定是參考日本的精神鑑定原則，令被鑑定人住院一個月接受醫療團隊(精神科醫師、臨床心理師、社工師、職能治療師、病房護理師等)鑑定，而後，因為鑑定經費不足及醫護人力短缺的影響，改採較為精簡的精神鑑定法：以一整天的時間完成各項必要的評估，其過程包括：會談(含精神狀態檢查)、心理測驗衡鑑、腦部影像、腦波及必要的實驗室檢驗等。同時參考影音檔案、就醫病歷紀載、訊問筆錄等重要相關資訊，一起加以研判後，撰寫鑑定報告供法官審酌。鑑定報告就像是專家證詞，是證據資料的一種。提供給法官，讓他在事件脈絡及各項證據之間，形成心證及作出判決。
精神障礙者犯罪 是不罰不是無罪
精神病障礙者犯罪，是否無罪？錯，是有罪的。只能說是：有罪但是有精神疾病，所以不以刑罰之。不論是法律人權較早成熟的英國等歐美國家，以及現在的日本、台灣等，都有相關法律來處理這種狀況。因為在行為當時受精神病理症狀影響，而無法辨識其行為，刑法第19條內容：行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰。
是：不罰，不是：無罪。
精神科醫師，尤其是從事精神鑑定的精神科專科醫師，他的工作內容，主要還是在臨床上照顧精神病患，當接到法院來函，才會與團隊成員共同完成個案的精神鑑定過程並主筆完成鑑定報告。一份鑑定報告不能讓所有的人滿意，但卻是精神科醫師願意對社會盡一份心力的呈現。精神科醫師用專業提供法院專家證人資料；用醫療讓精神病人的症狀被外界看到，獲得公平的審判。
精神科醫師可能被騙 也不容易被騙
為什麼要精神鑑定？精神鑑定報告可信嗎？精神科醫師會被騙嗎？以後就到精神科就醫，假裝精神疾病，就可以犯罪不罰了嗎？要回答上述問題，首先是，不詢問精神醫學專家的意見，那要如何因應刑法第19條的相關內容。誰來判定行為人的精神狀態，讓法官作審判時的裁量呢？林憲教授在台灣醫學會雜誌論文(75:175~182)中說明要用「可知論」的立場來進行精神鑑定。
要相信精神科醫師在四年的完整訓練後經歷筆試口試考驗後可以運用專業知識，觀察當事人及收集精神病理等資料後研判分析，提出一份高度可信的報告供法官當作證據資料。精神科醫師當然可能被騙，但是也沒有那麼容易被騙，目前比較常看到的詐病、作假，反而是為了商業利益，例如醫療理賠金、住院補貼等金錢報酬。例如裝作精神病的，會刻意強調精神病及症狀，但其表現上與一般醫療上常見者有差距，也說不出對付幻覺之經驗，或是不會描述幻覺經驗等。在一般門診，醫師即使有察覺病人的作假或裝病，大部分不會立即拆穿病人(所以有些人覺得醫師很好騙)，這會嚴重破壞醫病關係(用秘密客匿名去評量銀行、飯店的服務品質，是可信的；但是用秘密客假裝病人，說出本來沒有的症狀，這是不對的事，違反了誠實敘述病情的病人義務)。但是在精神鑑定時，作假、裝病等本來就列入必要的鑑別診斷項目，實際上，鑑定時都有考量在內。
讓患者及早獲治療 才是安全社會關鍵
社會期待的究竟是什麼呢？從法院的判決出爐後，社會輿論嘩然，罵法官，出征(網路、電話)鑑定醫師，似乎只有他們是正確的。實際上，按照醫療專業，結合團隊，統合做出分析，告訴法院，當事人在犯案之前、當中及之後，他的精神狀態為何，才是精神科醫師應該認真執行的方向。如果社會大眾對精神科醫師在社會矚目的案件中，如此關注之下，理應是希望醫師做出正確的、接近事件原貌才對。
所以社會大眾恐慌的點：殺人無罪？裝病殺人被判無罪？社會安全感下降，在高度情緒水準(high emotional level)下，是無法理智思考的。真正關心的是：如何能有一個安全的社會？讓精神疾病患者可以及早獲得適當治療，減少暴力攻擊事件；讓精神病患在審判中獲得應有的對待，由精神科醫師提供專業見解，在法院中司法正義得以彰顯。而不是預想網路鄉民怎麼酸、新聞記者如何評論，再來調整、改變自己的專業判斷，這是不對的事。
台灣精神醫療水準 鑑定品質值得信賴
精神醫療從業人員在整體醫療產業中，相對弱勢，很難向權威單位爭取到足夠的資源，健保財務壓力下，對藥費支出的管控，對心理治療給付點數25年來不變的一樣低廉，我們看到現在病患都未必獲得適當的醫療照顧。年輕生命的殞落，如果能帶來新契機，重新建構一個心理健康促進、重視精神衛生的安全社會，這樣才能表彰他們的生命光輝。
現在，我們都正在這個關鍵點上。對於精神鑑定方面，精神科醫師責無旁貸，努力提高鑑定品質，爭取民眾認同；對於修法，請立法相關單位，聽取多方意見，包括精神醫學界的建議，來擬定出進步的法律。至於是否要儘速成立司法精神醫院，我個人覺得不必急於一時。目前，全國各地有十餘家醫學中心，精神醫療水準、鑑定品質都值得信賴。權責單位應該先想一想，司法精神醫院設立的目的、規模、任務，以及要達到什麼目標。不要到成立之後，反而弱化了各醫學中心的威信及訓練機制，到時候就得不償失了。
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