文 / 張正成
這是我第四次參加美國的兒科醫學會。前三次走訪了巴爾第摩（2009年）、多倫多（2010年）、Vancouver（2012年）等地，今年轉移到風光明媚，陽光燦爛的聖地牙哥市舉行（圖一、二）。我們中國醫藥大學兒童醫院的論文參展團，在前校長葉純甫教授的指導下，一共有心臟科、血液科、新生兒科及基因醫學科等4篇論文參加。我們這些參展的醫師，也獲得難得的機會，參加各場次精彩的演講與論文展示。
令人不解的新興疾病－青少年的心絞痛
我 這次參展的壁報論文－Variant Angina in Adolescents－是近十年才被注意到的新興疾病。這些青少年往往因為不明的胸痛而造訪兒科急診。他們的心電圖出現ST波段上升，代表局部心肌細胞受損；他們血清中的Troponin-I先上升後下降，也代表受損的心肌細胞釋放出裡面的蛋白質酵素Troponin-I。
我們為了與一般青少年因緊張、壓力大的胸痛作區別，好幫助急診醫師的診斷，特別進行這項疾病組與對照組的研究。展出時，我們這些作者都被要求固守在壁報前回答詢問。我也藉此機會，與前後左右壁報的作者，敦親睦鄰，彼此交流。葉教授也特別走過來為我打氣（如圖三）。
又愛又怕被傷害 救命的中央靜脈導管留置
我們這些照顧住院病人的全責主治醫師，雖然是暫時把病人放下，出國參加醫學會，其實，心裡還是常記掛最近病人的一些問題。所以，一看到大會有與個人的經驗相 關題目的研討會，就趕緊參加。因此，在大會的第一天上午，我就參加了一場與血液科及重症科有關的研討會：「如何避免住院病人發生靜脈血栓阻塞症」 （Prevention of Venous Thromboembolism in Hospital）。
這個現象實在是所有照顧嬰幼兒重症， 必須建立中央靜脈導管的重症科醫師，最擔心的併發症之一。因為嬰幼兒的凝血與溶血功能都不穩定，我們平常使用的凝血功能指數（PT，PTT等），不一定反映病情的實際凝血與溶血功能，所以一些預防靜脈血栓形成（VTE）的措施，不一定見效。再加上中央靜脈導管的留置，容易造成靜脈的血流滯積，血管內皮受損等，更易導致VTE的發生。加拿大McMaster有一位廣東口音的華裔醫師，Dr. Antony Chan，是這方面的權威，也說，這是一個很困難的醫療課題。看來，我們兒童醫院的重症科、血液科、新生兒科等相關醫師，得更加密切合作來關注這一個議 題。
令人嘖嘖稱奇 使用閉鎖器治療800公克早產兒
傳統上，美國兒科醫學會的年會裡，都有很強大的新生兒科學的口頭演講與壁報論文。開放性動脈導管（PDA）的持續存在，對於早產兒（prematurity）的體循環與肺循環的影響，更是歷久彌新的熱門議題。因此，各種藥物的治療、外科手術的PDA結紮，以及PDA的併發症、血行動力學的影響，都有很多、很多的論文發表。由於治療性心導管術的發展，使用PDA Occluder來關閉四個月以上新生兒的PDA，已經是標準治療了。那麼，心導管治療術，可不可以用在早產兒的身上呢？這就牽涉到有沒有適當大小的閉鎖器、血管途徑是否容易建立、早產兒的血管是否易被傷害而阻塞、心導管的顯影劑可否使用、病人的安全性如何？這些都是不容易回答而且治療中有高風險的問題了。
我在翻閱大會手冊時，突然發現第三天下午的壁報論文，有一篇論文，專門討論使用PDA Occluder治療早產兒的心得，機會難得，我就循著海報的號碼走過去了。作者Dr. Patrice Movville是一位法國的資深心臟科醫師，做心導管術的功力了得。在我來到他的poster以前，已經有好幾位參訪的醫師向他討教。我細看他海報中陳 列出來的病例，天啊！在他治療的二十餘病人中，從一開始的2.5公斤，到中期的1.5公斤，到最後6例的800公克早產兒，統統治療成功。其實，他所使用 的關閉器Amplatzer Ductal Occluder Ⅱ－Additional Size（ADOⅡ－AS），我們也有。只是他怎敢拿來治療800公克的早產兒？他不怕病人的靜脈被血栓阻塞嗎？他不怕心導管術的顯影劑傷害病人的腎臟嗎？他的回答是：他既不用抗凝血劑肝素（heparine）來預防血栓，也不打顯影劑來確定ADOⅡ－AS閉鎖器的位置。他只用傳統的胸前心臟超音波來監 測閉鎖器的位置。真是令人嘖嘖稱奇，果然是高手！
磨亮你的工具 血行動力學測量的一大利器
啊哈！血行動力學（Hemodynamic）。我們所有的心血管非侵襲性測量工具，要怎麼使用才會精確？
簡言之，血行動力學包括血流量（全身的、腦部的、肺部的）、器官的灌注壓力（= 動脈均壓－靜脈壓力）、血管的阻力（高阻力的、低阻力的、血管或辦膜狹窄的），再加上心臟本身的功能（收縮力、舒張力、心跳數、心律規則等）。大會的第一天晚上就有「新生兒血行動力學俱樂部」的特別演講（Neonatal Hemodynamic Club），我準時到達，會議室已經黑壓壓坐滿了人。可見大家都很關心這個議題。
對新生兒或早產兒而言，不太可能對他們做一些侵襲性的血行動力學測量，於是乎，非侵襲性的心臟及血管超音波測量，再加上組織血氧飽和度（NIRS：Near Infrared Spectroscope），及使用ICON等電學的非侵襲性心臟血流測量等，就成為我們可以使用的工具了。
心臟本身的功能早已是心臟超音波最擅 長的領域（包括影像、功能測量、彩色杜普勒、組織局部影像tissue Doppler/Speckle strain等），但是心臟與體循環、肺循環、腦部循環、腹部循環之間的互動與分配，就需要更多的考量了！我們可以利用主動脈的每一次射出量的杜普勒測量 （VTI，Velocity Time Integral x HR），來推測左心的輸出量，也可以利用上腔靜脈回流的流量來估測腦部及上半身的流量。那麼，肺循環的流量如何測量呢？尤其是，當開放性動脈導管（PDA）存在的時候，它會把體循環的血流搶到肺循環。所以，PDA一方面會造成肺循環血流過多，肺部充血，左心擴大，心臟負荷太大；另一方面也會造成腦部的血流量以及腹部臟器的血流量都減少，造成缺血與缺氧，影響很大。幸好，我們現在有組織血氧飽和度（NIRS）的監測儀，可藉以反應腦部及腹部臟器的缺氧狀態，以防萬一。此外，非侵襲性的電學心輸出量監測儀，如：ICON等，也很神奇。它居然可用四個心電圖的貼片，貼在病人的額頭、脖子、心前、左大腿等四處，就可算出體循環流量及血管阻力，可說是血行動力學測量的一大利器。
這麼多形形色色的血行動力學研究論文都指出：惟有詳細且深入的心臟血管超音波檢查，配合各種非侵襲性的檢查，並以合理的血流、血壓、血管阻力的機轉做綜合的解釋，才能正確地計算出早產兒、新生兒的血行動力學，成為治療與研究的重要依據。吾輩共勉之。
想突破就接受挑戰 參加論文寫作人工作坊心得
學會開會期間的每個晚上，我都翻閱隔天的節目冊，勾選明天想參加的演講會、論文發表會或專題的工作坊。第五天，我鼓起勇氣，踏入「論文寫作人的工作坊」。
想知道你投稿的論文為什麼被退稿嗎？那麼就試試看角色對換，你們這些學員也暫時扮演－某著名醫學雜誌的編者（Editor）、與審稿者 （Reviewer）。試試看，快速審查別人的投稿原著（manuscript）的滋味。也同時練習作批判、交換意見，然後決定：拒絕那幾篇原著，只留下 哪一篇來發表？
這個工作坊的主講者Dr. RM Beattie是Archives Disease of Childhood的主編。分組討論時，每桌也各有一位資深的編者做引導。參加這種工作坊，我自己心理上最大的障礙就是：要快速地審閱一篇不容易讀的論文，察覺其優缺點，並且立刻用英語向你的伙伴做簡報，用簡短的句子，說出這個研究對臨床醫師的幫助，並指出你拒絕這篇論文的理由，真是為難。（我的天，舌頭打結，英語真是不夠用！）
Dr. Beattie說：你的心裡頭一定要有清楚的訊息要發佈（訊息－Message：你研究的結果，足以提升醫學界已知的知識，並且改變臨床醫師的執業行為等），才著手寫論文。寫論文要用簡潔、簡短、直接、主動的字句，而且充滿熱情的態度寫出來。你的論文主訊息不要讓讀者必須一邊讀、一邊猜：「你的訊息到底 是什麼？」而是要在一開始的摘要裡（Abstract），以及文章裡的最明顯位置上，就發佈出來。並且附上支持這個‘訊息’的數據（data）與證據。
至於編者是根據什麼樣的原則來決定一篇論文的價值？要不要接受刊登呢？其原則就是：新的（New），原創的（Original），真實的（True指研究方法），有幫助的（對臨床執業）等四大準則。
論文投出去以前要再三修整，務求精鍊再精鍊，簡潔再簡潔。整個論文批判工作坊的總結，就是愛因斯坦所說的：「如果你不能用簡單的話來說明（訊息），你一定還 沒有充分了解。」（If you can’t explain it simply, you don’t understand it well enough.）
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