文／張幸初
因結構異常或不當剪力等機械因素引起的下背痛或骶髂關節炎嚴重脊椎側彎、嚴重脊椎管狹窄、嚴重椎間盤突出、嚴重退化性關節炎，以及需要用椎體成形術（vertebroplasty）治療的嚴重壓迫性骨折等，都需要外科的幫忙，但因筆者非外科專科醫師，故本篇略之。
椎弓解離症 Lumbar Spondylolysis
椎 體的椎弓（pars interarticularis）是筆者最關心的解剖位置，因其為椎體最弱的地方，在不當損傷或扭力下，容易產生椎弓骨折（pars fracture）。腰椎斜位X光片可看到，如同蘇格蘭狗（Scotty dog）的形狀，狗的耳朵、鼻子、眼睛、脖子、屁股、前後腳，各代表不同部位，若在狗脖子處裂開的話，就是椎弓解離症（spondylolysis）。臨 床檢查可採用STORK test（back extended while lifting one leg），讓病人單腳站立，然後身體背部往後伸展到最大，一旦伸展的時候，產生疼痛，即為陽性反應。
骨折最好以電腦斷層為優先考量（如圖一），若以MRI檢查為優先，那麼這個診斷就容易被忽略，因MRI對硬組織的診斷率較差，所以筆者認為電腦斷層對於骨折的診斷是最好，應該先做。
脊椎滑脫症狀表現類似坐骨神經痛容易被忽略脊椎滑脫症（前滑症）Lumbar Spondylolisthesis椎弓解離症嚴重化，會產生滑脫，最常發生在第四及第五腰椎間，會一直往前移動，而影響神經，導致久站或長走開始疼痛，然而坐、蹲下來的時候，疼痛會慢慢消失，脊椎滑脫症狀表現類似於坐骨神經痛，容易被忽略。
評 估脊椎滑脫症嚴重性，可由X光片評估，一般所見為等級一、二，可由內科方面如藥物或復健來改善，復健可穿背架治療，或加強腹肌肌力訓練，若發生等級三、四 者，則更為嚴重，此時即需外科手術幫忙。若病人接受手術（鋼釘固定）後，疼痛仍然持續的話，臨床上稱之「背部手術失常症候群」（failed back surgery syndrome），曾有文獻報告，該疼痛會向上延伸到腦部，引起腦循環障礙 [5]。
隱性脊椎裂是脊椎裂種類中最輕者除止痛外，需做核心肌群訓練
隱性脊椎裂（Spina Bifida Occulta，SBO）
薦 椎中間從上到下正常為骨性結構，若呈現一個垂直溝狀，謂之隱性脊椎裂（SBO），有時在打報告的時候，會誤判為做過椎板切除術 （laminectomy），因此，SBO本身即被稱為先天椎板切除術者（congenital laminectomy）。此病是脊椎裂種類中最輕者，臨床症狀不明顯，長大後，因其他病症就醫時才被發現。
SBO有許多形式，有一些是凹下來 比較不明顯，有的凹下來比較明顯，甚至範圍達整節薦椎，或是上下都不太對稱的，有各種不同的型態 [6] ，有的會殘留些許脊突（spinal process），還有的是連同上一節的腰椎，都有SBO的狀況，如圖二。
此 病亦會產生下背痛，因為位於後面的多裂肌（multifidus muscle）本要附著在該處，但因骨缺陷，以致沒有骨結構可資附著，所以該處變得不穩定。SBO常見於年輕人，只要運動錯誤或施力不當，就會產生下背疼 痛，或是平衡障礙 [6,7]，嚴重的話，會因為扭曲之剪力（shearing force）向旁擴及到兩側骶髂關節，造成骶髂關節炎。
Bertolotti氏症候群（Bertolotti's Syndrome）
Bertolotti 氏症候群是臨床上常見的症候群之一，包含三徵（triad）：變形脊椎（transitional vertebra）、脊椎側彎、腰痛／坐骨神經痛，提及此症候群時，則不能不敘述變形脊椎（transitional vertebra）。變形脊椎分別在1977年與1984年由Tini等人[8]和Castellvi等人[9]提出分類。變形脊椎在過往稱為薦椎腰椎化 （lumbosacralization）或腰椎薦椎化（sacrolumbarization），因下方腰椎之橫突高度過高造成的先天性結構異常，可能 單側，或雙側。因下方腰椎有時從X光片中很難判斷是第四或第五或第六腰椎，故後來的學者即不再提及該名詞，而全以變形脊椎稱之[10]。
Tini等人[8]針對變形脊椎採用對稱性分類（圖三左），第一型是小橫突，單側為IA，雙側為Ib，第二型是大橫突，融合者為IIA，假性關節者 （pseudo-joint）為IIB，第三型為不對稱混合型的，一側假性關節，另一側融合者為IIIA，僅一側融合者為IIIB，僅一側假性關節者為 IIIC，若再加上隱性脊椎裂者，則為第四型。Tini等人考慮到隱性脊椎裂的狀況，可謂此病之泰斗。
Castellvi等人[9]在分類上，以 橫突大小為區分，同樣認為橫突高度理論上小於19mm，若過高，單側為IA，雙側為IB，若高度過大到與下方薦骨的翼（ala）融合，產生假性關節，單側 為IIA，雙側為IIB，若更高與薦骨翼融合者，單側為IIIA，雙側為IIIB，一側假性關節另一側融合者為IIIC。以上兩者分類雖有所不同，但皆為 臨床上常用之分類。
由於變形脊椎之先天性結構不對稱，使腰薦椎之椎間盤受到兩側不等力之影響，而造成脊柱側彎，椎間盤會受壓而從旁邊跑出來，若壓到下方的神經根，則造成坐骨神經痛，此時即稱為Bertolotti氏症候群，此疾常見於臨床。
2005 年伊朗學者Taskaynatan 等人[10]發表文章，認為許多下背痛的原因，跟變形脊椎及SBO有關係，他們統計年輕族群，發現約有一成的比率（88/881），有變形脊椎或SBO的 狀況，症狀上有些人有背痛，有些人有神經根症狀（root sign），醫療上可將這類的病狀做區分，確定為脊椎不穩定者，則必需加強核心肌群的訓練。
折刀徵指的是第五腰椎後方肥厚過長且彎曲的脊突
DeAnquin氏病（DeAnquin's Disease Spinous Bifida Engagement Syndrome）
DeAnquin 氏病另稱為spina bifida engagement syndrome或spina magna，或者是long spinous process syndrome。DeAnquin很早以前就注意到這問題，稱之為 Spinal bifida occulta with engagement of the fifth lumbar spinous process。X光片顯示第五節腰椎具肥厚過長且彎曲的脊突，呈現為折刀徵（clasp-knife sign），如圖四。此病有四個徵候（tetrad），第一個問題是有下背痛或是坐骨神經痛，其次是SBO，再來是hypertrophic spinous process比較大一點，壓到下方感覺神經，最後就成了一些局部麻木的情況 [11]。
筆者在診察下背痛的病人時，若 從X光片發現有類似SBO狀況，就趕快問病人，屁股後面是否會麻麻的，大部分的人都有，觸摸起來臀部附近有凸出來的結構，因為下方脊突過大，下方表淺的神 經是負責感覺的，受到壓迫到就會造成後方臀部皮膚呈現麻木狀況，這時候請他脫下褲子，接著將麻木地方點出，並做記號，可發現其分布的皮節幾乎都是單側，如 圖四右圖，這就是 DeAnquin 氏病，因此有SBO加上屁股麻麻的狀況，即會先行考慮DeAnquin氏病。
梨狀肌症候群Piriformis Muscle Entrapment Syndrome
梨 狀肌（piriformis muscle）起源於薦骨內側，延伸出來形成梨狀，往後下方走，最後附著在股骨大結節；坐骨神經則從梨狀肌下方鑽出（有些研究發現從梨狀肌上方鑽出，或者 從肌肉中間鑽出來），診斷較易，但治療較困難，臨床上若肌肉肥大，只要肌肉收縮就會壓迫該神經，造成坐骨神經痛，但若肌肉纖維化變硬後，即使形狀小，亦會 壓迫到下方的坐骨神經，造成類似症狀。
出現坐骨神經痛時，EMG檢查有時候看到神經根病變，接著會安排 MRI 檢查，然而有時候MRI並沒有看到椎間盤突出，反而因坐骨神經經由坐骨大孔鑽出，是最常被壓到的地方，也就是因為梨狀肌病變所造成，因此以MRI觀察腰椎 是不足的，需做骨盆的 MRI才可正確診斷。梨狀肌症候群也會因大小腿長短不齊而發生[12]。
髂骨緻密性骨炎女性常見的下背痛可採復健或低能量雷射治療
小面關節症候群（Facet Joint Syndrome/Arthropathy）
小 面關節症候群主要發生在腰椎的小面關節上，不易診斷，有些患者做過很多次復健，包含腰椎牽引，但都沒有好的成效，可能就需要好好的檢查，尤其若一個部位的 疼痛，常常不知道是韌帶、肌腱附著點（enthesis）、關節軟骨、關節囊、或是整個關節產生的問題。因此需藉助核醫幫忙，以SPECT加CT檢查，可 以很精準找出小面關節問題點。
髂骨緻密性骨炎（Osteitis Condensans Ilii，OCI）
髂骨緻密性骨炎 （OCI）是女性常見的下背痛原因之一，通常易發生於肥胖或多產婦，因前兩者在身體出現的物理性壓力（剪力），一直強加在腰薦部上，尤其是骶髂關節，進而 使該關節產生疼痛而稱之。臨床檢查時，可在X光片下看到骶髂關節出現亮亮的影像，這亮亮的影像有時會誤認為骶髂關節炎或AS，但仔細看，該明顯亮度偏在髂 骨，而不在骶骨。一般而言，此疾本質為良性，因此若檢查 HLA-B27，當然為陰性反應，如此即可將僵直性脊椎炎的原因排除。
結論
下背痛的潛在病因有很多，需要仔細去查，檢查方面，如MRI、核醫骨掃瞄等均重要，有助於基本診斷。實驗室檢查亦同，預防勝於治療，若治療一陣子，症狀沒有改善，甚至惡化的話，應該到醫院做進一步檢查。
參考文獻
5.Yung-Tsan Wu, Min-Hsin Lai, Shao-Chi Lu, Shin-Tsu Chang. Beneficial response to gabapentin portraying with interval change of brain SPECT imaging in a case with failed back surgery syndrome. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2011;36(4):525-528.
6.Shin-Tsu Chang, Chih-Hung Ku. Postural sway at ground and bevel levels in subjects with spina bifida occulta. European Spine Journal 2007;16(6):759–769.
7.Shin-Tsu Chang, Chih-Hung Ku, Ming-Fu Hsieh, Liang-Cheng Chen, Heng-Yi Chu, Cheng-Chiang Chang, Kao-Chung Tsai. Contribution of the multifidus muscle for control of upright posture in subjects with spina bifida occulta. Journal of Sport Rehabilitation 2008;17(3): 283-299.
8.P. G. Tini, C. Wieser, W. M. Zinn. The transitional vertebra of the lumbosacral spine: its radiological classification, incidence, prevalence, and clinical significance. Rheumatology and Rehabilitation 1977;16(3):180-185.
9.Antonio E. Castellvi, Louis A. Goldstein, Donald PK. Chan. Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural defects. Spine (Phila Pa 1976). 1984;9(5): 493-495.
10.Mehmet Ali Taskaynatan, Yusuf Izci, Ahmet Ozgul, Bulent Hazneci, Hasan Dursun, Tunc Alp Kalyon. Clinical significance of congenital lumbosacral malformations in young male population with prolonged low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(8):E210- E213.
11.Carlos E. De Anquin. Spina bifida occulta with engagement of the fifth lumbar spinous process. The Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume) 1959;41(3):486-490. 12.Chia-Hung Sun, Shao-Chi Lu, Yung-Tsan Wu, Shin-Tsu Chang. Development of unilateral piriformis syndrome in a female with congenital leg length discrepancy. Open Journal of Orthopedics 2012;2(4):135-137. |
