各位醫師前輩先進大家好，很榮幸應臺中醫林邀稿，專文討論「從慢性病共同照護談基層診所轉型」。首先想跟大家分享診所的好消息，瑞東診所於今年通過國健署與腎臟醫學會認證之「糖尿病與腎臟病健康促進」機構。

現實是骨感的  先累積照護能量
我是瑞東診所的杜柏村醫師，畢業於臺北醫學大學，在臺大醫院擔任實習醫師，於臺中榮總完成內科專科與腎臟專科訓練，升任主治醫師之後，即投入基層醫療的行列服務患者，轉眼間已進入第九年的里程碑，自2013年投入基層，瑞東診所以爺爺(杜瑞木)為名，期許診所帶給患者最好的照顧與醫療服務。
承蒙大雅長安診所的呂國樑院長的提點，診所不僅提供血液透析的服務，開業之初即同時有門診的業務；但是，門診的成長速度並不如預期，如何先讓診所生存下來成了當務之急！因為腎臟內科的訓練，計畫以慢性病為主要看診項目，但是現實是骨感的，診所在沒有基礎的情況下，只能先調整策略，同時兼顧急性與慢性病的患者，同步學習不同的照顧思維，累積照護能量。大約到第三年的時候，診所才慢慢地步上軌道，因為感受到患者的進步與信賴，緩緩地才有一點信心，更進一步往慢性病的團隊照顧方向前進。

轉型一途   才能通過考驗浴火重生
就在那時候，因為參加醫學研討會，認識了陳宏麟院長，現任的診所協會全國聯合會理事長，基層糖尿病協會常務理事；感受到他對慢性病照護的投入，進而學習專業團隊照顧的理念，開啟了更寬廣的視野，了解到原來基層診所的慢性病照顧可以這樣做，原來有這麼多在前方努力的前輩可以當作標竿學習，原來患者不一定都要跑醫學中心，在基層診所看慢性病也可以得到最好的醫療品質。
近年因為新冠疫情衝擊許多醫療院所，造成收入銳減、營運困難，許多前輩院長每天苦思如何帶領團隊繼續前行，擔心診所的存續，擔心患者沒有辦法繼續照顧，擔心診所工作夥伴的工作問題，擔心影響家人的生活品質，以及對社區對社會的那份責任感，唯有轉型一途，方能通過考驗浴火重生。

無限賽局思維  轉型不需劇烈改變
甚麼是轉型？轉型不是自廢武功，而是增加技能包，開外掛程式，讓原本就已經有基礎的基層診所擴充照護的能力與守備範圍；轉型不需要劇烈地改變，而是本著照顧患者的初心，幫助患者解決本來就有的慢病問題；幫患者處理一個問題等於照顧好一個患者，看好一個患者等於照顧好一個家庭，因為慢性病多有家族遺傳因子，這也是發揮基層院所家醫照顧的利基，多照顧一個家庭可以延伸到社區或社群的服務，隨著刻意練習的增加與投入的時間增長，持續累積，可以創造奇蹟。
轉型不是要照顧不一樣的病人，而是從更長遠的視角，用無限賽局的思維觀點，提供患者更持續性與連續性的慢性病照護服務；可以從院所團隊比較有興趣的點開始著手，再往其他相關的共病投入，專業的口碑將不脛而走。

疫情期間   很多診所投入早期腎臟病照護
轉型不用單打獨鬥，而是團隊作戰，並肩前行；根據健保署於健保局會報告資料及中區業務組資料（110年7月6日至111年3月30日），以及陳宏麟理事長的簡報資料，於疫情近9個月期間，已經有超過300家基層診所加入糖尿病照護的行列，超過400家診所投入早期腎臟病的照護方案，更有200間以上的基層院所開始了氣喘品質照護的改善，還有許多院所投入了慢性肝炎的追蹤照護與C肝根除的治療計畫。
根據110年健保署的資料顯示：計有1320家診所加入糖尿病照護方案，1251家診所加入初期慢性腎臟病照護方案，1636家診所加入氣喘照護方案，344家診所加入慢性肺阻塞照護方案，557家診所加入B/C肝炎照護方案。
近期最新的計畫為「全民健康保險代謝症候群防治計畫」，計畫期間為111年7月1日至111年10月31日止；參加計畫有收案評估費用900點，追蹤管理200點與年度評估500點；還有品質獎勵費用，新發現個案獎勵費用，以及個案進步獎勵費用。代謝症候群為糖尿病、高血壓、高血脂、及慢性腎臟病、痛風與心腦血管疾病之高危險群，參加代謝症候群的防治不失為一個最好進入慢性病照護方案的試金石，可以創造多贏的局面，健保的部分可以藉由早期的投入減少後續併發症照護更高的支出；診所的部分可以學習進入慢病照護的領域，提升照護的量能，建立良好的口碑；患者可以重拾健康，延緩慢病的產生，甚至減少併發症的風險。

慢性腎病患280萬  值得更多投入
以腎臟病的觀點來分析，臺灣目前的透析盛行率與發生率在全世界仍然是名列前茅，超過一半的透析患者是因為糖尿病與高血壓控制不良加上其他共病加重因子所造成，從2005至2016年糖尿病共照網的數據分析發現：曾參加糖尿病品質照護方案主者的洗腎發生率為0.49%，未曾參加方案者高達9.12%，兩組風險相差達將近20倍。
但是目前仍有許多患者未曾接受完整的收案照護，甚至仍有超過80%的患者不知道自己有慢性腎臟病的問題，根據研究統計，臺灣目前慢性腎臟病盛行率為11.9%，約有280萬的慢性腎病患者，且大多(近90%)為早期的腎病患者( Stage 1-3a )，仍然是一片未開發的藍海，值得各方更多的投入，共同創造多贏的新局。診全聯也正在推動2022年全民腎力篩試辦計畫，加強篩檢慢性腎病高風險族群，提升診所照顧能力，連結腎臟病照護網路，參加的院所將可獲得媒體宣傳，衛教素材與獎勵，還有提升能力的價值。

利用數位槓桿  幫助診所照顧更多患者
轉型有那些機會和挑戰？疫情誠然是危機但也是轉機，許多患者不敢到大醫院就醫，反而是基層診所機會，適時展現照護能力，患者留得住，量能就會上來；這幾年的健保推動的雙向轉診制度，各個醫院都有轉診的群組，也值得多多合作；已有許多前輩投入長照的行列，提供居家醫療。
疫情期間的視訊診療更是一個雲端的入口，疫苗施打服務也讓基層更貼近社區；疫情其間雖然減少了很多實體的課程，伴隨而來的是加倍的線上課程，無論是國內或是國際級的研討會，更是唾手可得，不怕您去上，只怕您不上，不用出門，一鍵上網，即可與遠在雲端的大師們請益學習，疫情之前，診所醫師因為要看診無法參加的研討會，現在都在掌心之中了。因此，數位轉型，雲端照護，個案管理平台的導入，可以幫助人力較少的院所，利用數位槓桿可以幫助基層診所照顧更多的患者。

與其等醫院下轉患者  診所先充實實力
那些慢性病照護適合共同照護？如糖尿病、高血壓、高血脂、慢性腎臟病、痛風、肥胖、代謝症候群防治、氣喘、慢性肺阻塞、戒菸、骨質疏鬆、BC肝炎追蹤、脂肪肝…等等，都是需要投入的項目。
真正的轉診制度還有很大的進步空間，需要從制度面去著手，因為這是系統性的問題，需要從支付制度去著手；與其等醫院把患者下轉，基層診所可以先從充實自身的實力做起，讓民眾及患者看見及感受到基層的照顧也能有相當的水準，並不輸給大醫院的照顧，同時也讓患者了解若是有需要轉診大醫院，診所的家庭醫師因為平時的照顧，對患者病情更了解，針對病情給予最適合的建議以及需要轉診的科別建議，反而可以省去逛醫院所多用的時間與資源，最重要的是對病情的掌握更精準與即時，可以達到多贏的局面。

成功治療經驗  帶動正向穩定的循環
在這不穩定的時代，唯一不變的是從病毒到制度都一直在轉變，從演化的觀點來看，透過不斷的學習與演變，一定可以在通往更完整的全人照護的路上走得更穩更好，成為具備反脆弱能力的基層院所，反脆弱不是無堅不摧，而是愈挫愈勇，把每一次挑戰都當作是學習的機會，將每一次學習的機會轉化為成長的養分！
無論您目前從事哪一個專科，開始慢性病照護的路上有大家一起前進，互相學習，從既有的患者開始，一步一腳印，每一個治療成功的患者，都會帶來正向穩定的循環；試想您已經是個慢性病照護的專家，團隊已經累積了上百位慢性病患者，用這樣的心態設定來做每個決定或微調，跟隨幾位在慢性病照護領域的專家，把他們當作學習仿效的對象，學習慢性病照護的思維，進而應用在患者的照護上，發揮統合綜效並創造多贏的局面，與大家共勉，一起努力！


BOX
診所轉型之路
充實自我實力  慢性病共同照護

1.在既有基礎上擴充照護能力
2.幫助患者解決慢性病問題
3.充實自我 與大醫院合作
4.無限賽局思維，提供患者連續性慢性病照護服務
5.站穩基礎再投入相關共病
6.團隊作戰 共同照護
7.數位轉型 雲端照護更多患者

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那些慢性病項目 適合共同照護？

糖尿病、高血壓、高血脂、慢性腎臟病、痛風、肥胖、代謝症候群防治、氣喘、慢性肺阻塞、戒菸、骨質疏鬆、BC肝炎追蹤、脂肪肝…等等，都是需要投入的項目。