文 / 陳文侯
腎臟的急性損傷或各種腎臟疾病的末期，若導致急慢性腎衰竭（慢性腎衰竭俗稱尿毒症），常必須接受洗腎（血液與腹膜透析）治療以維持生命。1978年中山附醫首先引進臺中市第一臺血液透析的機器，開始服務腎衰竭患者。
37 年來洗腎治療歷經自費、公保、勞保、農保等時期，最後於1995年進入全民健保時代。這期間有許多變化與轉折，而全民健保的影響是最大的因素，讓患者能免 費接受洗腎治療而延長生命。其中大多數患者過著與一般人相似的生活，但也因此而用掉相當比例的費用。健保給付主要受到政治力的左右，最近幾年更是因政治力 運作而將腎臟科由熱門科打入艱難科的行列。
40年前 尿毒症令人聞之喪膽
在還沒有洗腎治療的技術之前，腎衰竭患者的死亡率很高，尤其是慢性腎衰竭患者，幾乎沒有活命的機會。因此40年前的觀念就是患尿毒症者必死，而且會死得很慘！包括營養不良、嚴重貧血、全身水腫與呼吸困難等。只要談到尿毒症，人人聞之喪膽！
在 自費時期，只有少數人有經濟能力長期洗腎，最早的收費是一次將近10000元，高於一般人一個月的薪水。所以即使有經濟能力長期洗腎，也必然是沉重的負 擔，甚至要耗盡家產。其後逐漸開放公保、勞保、農保等給付，具有這些保險身分的腎衰竭患者，很幸運地能夠靠保險給付洗腎來延長生命。不過當時訂有禁止「帶 病投保」的條款，在發病前還沒有這些保險的腎衰竭患者，亦即發病後才加入保險者，仍舊必須自費洗腎。
洗腎發生率與盛行率 世界第一
由 於民間對尿毒症充滿畏懼，加上洗腎的機器、耗材、藥水與知識等，初期尚在發展與改進中，故最早的洗腎治療，的確讓患者承受較大的痛苦，使得許多患者「寧死 不洗」。更有許多患者南北奔波與深入僻地，尋求中藥治療。造成當時宣稱能治癒尿毒症的秘方，可能達數萬帖，每個患者都被推介幾十帖，不少患者懷抱著希望去 服用。
腎臟科醫師越規勸患者不要服中藥，患者與家屬就越懷疑醫師是想賺洗腎的錢，於是越加相信中藥的功效。結果是多數患者病情迅速惡化，必須接受洗腎的患者急遽增加。臺灣曾經高居世界上洗腎發生率與盛行率最高的國家，大部分人都把矛頭指向腎臟科醫師，好像腎臟科醫師是罪魁禍首。
患者死亡率低 成為醫師的罪過
臺 灣的腎臟科醫師「曾經」是世界腎臟學界最優秀與最勤奮的一群，確實因為治療成效太好，造成患者的死亡率太低，讓洗腎患者迅速累積。但真正導致患者腎臟惡化 至尿毒症的原因，是糖尿病與高血壓等疾病控制不佳、藥物的腎毒性、食品添加物的腎毒性、過量農藥、飲用水的污染與重金屬危害等，當然也包括患者自己腎臟的 各種疾病與先天異常。
1990年的洗腎人數約8000人，其中腹膜透析不到500人。每次血液透析的勞保給付費用是4000元，包含所有口服藥、 針劑與檢驗，但不含紅血球生成素（EPO）的費用。1995年開辦全民健保以後，已經沒有自費洗腎，此時給付的費用是4100點（最初是1點給付1元）， 但包含紅血球生成素（EPO）、輸血、所有口服藥、針劑與檢驗的費用，實質上是已經減少給付。至2000年的洗腎人數達31676人，包含腹膜透析 1979人。目前（2015年）的洗腎人數約74000人，包含腹膜透析約6500人。
單次血液透析費用逐漸降低
從2001年開 始，基層院所實施總額預算，接著2002年醫院也跟著全面實施。起初基層與醫院分屬各自的小總額，後來兩者合併成單一的洗腎總額。由於洗腎人數平均每年淨 成長6%以上（健保剛開辦時每年淨成長率大於10%，其後因洗腎總人數逐漸增加，每年淨成長率遂下降，最近大約4%），如果當年度總額費用成長率低於洗腎 人數淨成長率，則點值就會低於1，即必須用點數乘以點值，才得到實際費用。
而每年的總額費用成長率大都低於洗腎人數淨成長率，使得單次血液透析費 用逐漸降低。點值很快來到0.9以下，引起腎臟科醫師與腎友（洗腎患者）的關切，健保局（後來改制為健保署）的做法是調降點數，從4100點逐步降低至 3912點，使得總給付點數減少。這措施讓點值短暫維持幾年的平穩，不過各院所的收入明顯減少，而且減少的是原本的盈餘，所支出的成本仍然不變。
腹膜透析未能降低整體費用
此 外腹膜透析成為健保鼓勵的項目，曾將腹膜透析追蹤處置費加2成給付，希望提高腹膜透析的佔率，其理由是腹膜透析比較省錢。以臺灣與世界上其他多數國家的情 況來說，一般腹膜透析的花費不到血液透析的60%，原應該比較省錢。但是配合新型腹膜透析液的引進，加上APD（全自動腹膜透析，automated peritoneal dialysis）的推廣使用，而且血液透析大幅降價，已經使得腹膜透析的給付凌駕血液透析之上，這是全世界最獨特的現象。儘管如此，仍規定醫院的新洗腎 患者必須有20%以上選擇腹膜透析，並且是醫院評鑑的項目，另要求腹膜透析人數必須年成長1%以上。
洗腎是「無效醫療」？
當洗腎 給付正面臨困境之時，某位非醫療界出身的黃姓監察委員忽然對全民健保發生濃厚興趣，要為全民健保做「健保總體檢」。經過他的體檢，「發現」洗腎是「無效醫 療」，無效醫療是指「醫療無法改善患者狀況，只會增加醫療成本，因此應該避免」。不過洗腎患者雖然都是重度器官殘障，卻因洗腎而能延長生命。許多患者仍在 工作養家、負責家務、照顧孩子甚至孫子，即使他們老了已經沒有工作能力，這樣就能判處他們沒有繼續生存的價值嗎?當時某腎臟科醫師請健保局（後來改制為健 保署）訂定條文，明白規定有那些狀況的患者不得給付洗腎費用，俾大家共同遵守，至今卻從來沒有任何回應。
在某會議上，某腎臟科醫師向黃姓監察委員指出他的「無效醫療」論點會傷害患者與醫療院所，黃姓監察委員的回覆是「洗腎院所可以改為安寧病房」，這大概是獨步全世界的創見。
洗腎總額成長率被強壓為零
緊 接著洗腎總額費用成長率馬上被強壓為零，可是洗腎人數仍然持續成長，所以點值急速下降，最低到0.78，亦即單次血液透析費用只有3050元（包含紅血球 生成素、輸血、所有口服藥、針劑與檢驗的費用）。以每月洗腎700人次的院所而言，必須大量聯合採購器材，人員要精簡，並且房租不可太高，這樣才剛好損益 平衡而已。用全國每月洗腎總人次除以腎臟科專科醫師數，其商數小於700，由此可見腎臟科醫師面對的是怎樣險峻的環境。
未來腎臟科能繼續招收到優秀人才嗎？
幾 乎沒有腎臟科醫師預見未來是順遂光明的，甚至在現實的衝擊下，必須馬上想辦法熬過當前的困境。有的不堪虧損，乾脆自我了斷，把診所結束掉，另謀他職。有的 找人合併，將兩診所合而為一，可減少租金支出，方便人員調度，降低採購單價，就有機會轉虧為盈。以往不可能合作的對象，竟必須成為合作的夥伴，彼此或許還 曾經激烈競爭過。
最多的因應方式是找集團合作，以減少經營的風險。集團的背景包括國內外的洗腎器材供應商，也有醫師組成的集團。集團因掌握較低價 格的器材，營運成本就降低，能夠撐得住洗腎的低給付。其結果是單一腎臟科醫師開業的洗腎診所逐漸減少，集團越來越大，大多數腎臟科醫師恐將轉變成為受雇 者。更重要的是，願意選擇腎臟科的年輕醫師越來越少，這會強烈影響將來腎臟病的照護，因為腎臟科醫師並非只從事洗腎治療而已。腎臟科是大內科的一員，當內 科最早名列五大皆空時，腎臟科仍能吸引優秀的人才。未來招收新人是否會門前冷落車馬稀？端看整個健保的走向，但這也是最不應該的結果。
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