只要能落實轉診制度，不但可解除基層醫療困境
又可省下巨額門診醫療費用
文 / 吳坤煥 第一醫院外科主任
近年來國內的醫療環境已有重大變化，醫療市場逐漸被商業化的財團醫院鯨吞，基層醫師的生存環境日益惡化，其始作俑者乃是「勞工保險醫療」之實施。
我國的勞工保險制度早於民國39年3月1日在臺灣省正式創辦實施，民國45年7月增加疾病給付，辦理住院診療。民國59年增辦門診診療，所以現今的大多數醫師公會會員並不清楚勞保醫療制度之發展情形及它對醫療環境之影響。
當 時之勞保制度之特性為第一強制性和非營利性保險，凡合一定標準者一律參加為「被保險人」。第二免費醫療，被保險人除了需繳納小額掛號費外，並無需負擔任何 醫療費用。第三患者可依其自由的選擇所欲往之勞保局「指定醫療院所」。實施醫療保險的結果，會有「道德危險」情況的出現，病人在醫療服務價格為零的情形 下，必將盡其所能地消費免費的醫療服務，此即所謂的「浪費」。勞保病人的胡亂就診，勞保單的亂用等情況的發生，甚且據估計，勞保被保險人就醫次數為正常就 醫次數的二倍（註1）。
＜勞工保險年代＞
勞保診療費有27個版本隨醫院大小支付標準不同
勞保醫療實施，其收費標 準，當時如何訂定，因年代已久，吾人無從了解。但可確定的是「離譜的低」。民國49年全國共有83所勞保指定醫院，公立醫院23所、軍醫院12所，廠礦醫 院19所，私立醫院29所。但臺大醫院及所有省立醫院（即當時的所有公立醫院）因為診療費用標準過低，不敷成本，不願接受，乃先後與勞保局解約，取消為勞 保指定醫院（註2）。所有公立醫院接受指定辦理政府所主辦的勞保醫療乃理所當然的事，然而竟然一律退出，可見當時的收費標準的不合理。
另方面，因為住院有勞保可以免費，門診反而要自費，若干勞工為了免費看病，即使無需住院還是盡量找理由找辦法非住院不可，形成浪費。公立醫院無法濫收住院，而私立醫院則可，故大部份勞保指定之私立醫院，因而大發不義之財。
另 一特色就是當時沒有統一的診療費用支付標準。勞保局的診療費用隨著醫院類別不同，總共有27個版本（太誇張了）。大小醫院的支付標準不同，大醫院間又各不 相同。同一個醫療項目給付金額差了好幾倍，直到民國77年（即勞保醫療開辦22年後）勞工保險條例修正時才在第51條明確規定診療費用應依照勞保診療費用 支付標準及用藥種類與價格表支付。但仍花了2年勞保局與各界協調，終於民國79年10月實施。勞保施行40年之後才有了統一的診療費用支付標準，並讓往後 健保開辦時直接沿用。
＜勞保增辦門診＞
出現檢查多給藥多住院多拿門診單看病贈送維生素
到了民國59年才增辦門診 給付，但浮濫問題也慢慢出現。檢查多、給藥多、住院多。這幾個問題不僅難以解決，全民健保開辦後更嚴重。在勞保醫療給付制度下，論件計酬，檢查、用藥、住 院都按件給付。許多醫院為營收都儘量多看一點，有的甚至走旁門左道只要民眾拿門診單來，就給以沙拉油、衛生紙、維生素等贈品，造成門診單很多虛報案件（註 3）
勞保醫療特別設立門診單與住院單制度，凡是以勞保身份就醫都需向投保單位索取，而其數目又有限制，於是各廠商負責發給勞保單及住院單的經辦勞 保業務人員大權在握，成為大肥缺。各勞保指定醫院無不勾結經辦人員，並向索取勞工稱某某醫院是該廠商的特約醫院，誘導勞工到特定醫院就醫。各種因素推波助 浪下，勞保指定醫院的生意大都變好了，使所有醫療院所都競相爭取指定。（註4）
而令人詬病的給付偏低問題，勞保局便有充分的理由不理。勞保局拒絕提高醫療給付的理由就是如果給付偏低為何很多醫院競相爭取指定，為何指定醫院都大賺錢並拼命競相擴大醫院規模?
＜勞保審查＞
審查醫師權利大不少弊端醫療支付屢遭到無理刪減
至 於診療費用給付的審查，勞保局聘請協助審查醫師，每個月要到勞保局審查17個半天，一個月大約有一萬多元的報酬。因為錢少事多，忙翻天，有名望資深醫師都 拒絕應聘，結果據說大都是太閒的「總統牌醫師」（註5）（就是前總統蔣中正訂定了「65年特種考試退除役軍醫轉任衛生技術考試規則」全部以公共衛生醫師名 義拿到執照）。由於退伍軍醫沒有受過完整的醫學教育，其醫療品質備受質疑。雖然錢少事多，審查委員可以刪減醫療院所的診療費用，相當有權利，自然產生不少 弊端。沒有特殊關係的往往受到無理的刪減，而有特殊關係的院所浮濫申報費用，大發勞保財。
審查委員沒有任期限制，和勞保局配合良好而又有辦法的待 了一、二十年。筆者自省立醫院退休後，自設地區醫院，業務很順利，於民國77年參加第一屆醫院評鑑順利合格。勞保局隨即主動於當年10月初電話通知10月 16日必需開始辦理勞保醫療業務（按當時已放寬特約醫院數之限制），但此乃本院夢魘之開始。不但勞保醫療支付不敷成本，又屢遭無理刪減。例如：骨折病患施 行徒手骨折整復石膏固定術只給石膏壹捲的費用，其他整復手術費、石膏固定手術費、棉捲及石膏貳捲費用全部刪扣。
上吐下瀉2天脫水嚴重的急診病患， 只給5% g/w 500cc，其餘全部刪扣等等。當月申報勞保費用約80萬元就刪減了30多萬元。因為覺得勞保醫審會太過份，透過管道拜託前任勞保局總經理私向勞保醫審會 反應，結果有關官員來電答應要找時間讓筆者直接和該審查醫師面對面溝通（當時沒有申復制度）誰知後來卻爽約不了了之。所幸本院病患多數是自費非勞保病患， 勞保病患只是少數，醫院營運未遭遇困難。後來沿襲勞保醫療制度之全民健保實施，病患絕大多數是健保病患，醫院營運漸發生困難，致不得不於民國93年將醫院 經營權讓給專收治慢性病患的企業化團隊。
＜試辦轉診＞
勞工全面反對聲浪一湧而出抗議剝奪到大醫院看病權利
勞保特 約醫院的給付標準不一，小診所統一規定，大醫院「個別洽訂」。例如大醫院自行提出藥品進價金額，再以此為準計算實際的給付金額。如此一來，同樣一張門診 單，大醫院的給付金額往往比小醫院診所高出甚多，有的甚至達10倍以上（註6）。此外民眾不管大小病都喜歡往大醫院跑，也造成高級醫療設備忙著應付輕症疾 病，當真正需要的重症有時卻應付不暇。
為了減少醫療資源浪費，到了民國73年勞保局開始試辦轉診制度，但反對聲浪一湧而出，最反對的就是財團大醫院，其理由就是會影響醫院收入。勞工也反對，抗議會剝奪到大醫院看病的權利。結果勞保局結束了轉診制度（註7）
＜特約醫院開放＞
勞保特約醫院變為灸手可熱民國80年特約管理辦法更改
開 醫院要怎麼賺大錢呢？在民國80年之前，這個答案就是成為勞保特約醫院（註8），特約醫院是依照特約辦法公告徵求。但每個地區有不同名額限制。例如臺中市 僅有3家，澄清、仁愛、順天。所有醫療院所根據公告資格申請，由勞保局聘請的審查委員選擇。當勞保投保人數在民國60年至70年代大躍進之後，勞保特約醫 院變為炙手可熱。10年之間勞保人數由250萬突破820萬。少數的特約醫院等於固定擁有820萬免費看診會員。因此勞保局指定那間醫院特約，那間醫院就 大賺錢。
曾在勞保局醫院管理科任職的劉在銓形容當時的情況。在此種情況下，當時的特約醫院3年公告徵求一次，因名額限制少，各家醫院可說用盡方法 搶破頭，整個審查通通保密，每家申請醫院都試遍各種管道，甚至中央民意代表關說。筆者於民國54年由臺大醫院前來臺中任職，當時除了300床沒辦理勞保醫 療的省立臺中醫院獨大之外，都是不超過20床的小醫院，經過2、30年後三所勞保特約醫院都發展成大醫院。記得有一天市內某特約醫院退伍軍醫出身的副院 長，邀約筆者參加酒會（酒家）及舞會（舞廳），因為當天勞保局官員要來檢查該醫院的勞保醫療業務。這讓我連想到特許制的特種行業。
這種情況讓劉耆 誠先生（註9）十分憂心，主動撰寫研究報告希望更改特約管理辦法，建議不要有名額限制，只要符合標準就可成為特約醫院。直到民國80年9月之後（即勞保醫 療開辦35年之後）特約管理辦法正式更改，只要開業滿6個月且是合格醫院即可成為特約醫院。全面開放後所有醫院才有了公平競爭機會（但機會早已失），民眾 就診也更加方便。同時住院費用審查醫師負責的醫院由固定改為每年更換一次，李松林擔任科長後，更採用每個月分案的方式，每家醫院每月都更動審查醫師，公平 性提高了。
＜全民健保＞
基層醫師走自費報酬高的醫美大醫院軍備競賽自費醫療盛行
到了80年代，政府原已準備實施全民健康保險醫療制度，聘請多位有關專家學者研議較完善的制度。不過因當時的行政院長連戰急於表現政績，在尚未完成規劃之前，於民國84年較原計劃實施時間提前數年，倉促地宣佈開辦，也就只好直接沿用勞保醫療制度。
雖 然表面上有了些改善措施：如轉診制度，統一的收費表準，醫療審查廣徵各級醫師並增設申復制度等等。然而僅數個月轉診制度就破功了。醫療給付仍然偏低（因沿 用勞保），診察費不同科不同病卻同酬。醫療審查醫師直接由健保局掌握，而非由第三者。結果造成五大皆空。多數基層醫師走自費報酬高的醫美，大醫院競相軍備 競賽，盛行自費醫療，大醫院門診有如菜市場，每日門診就醫人數驚人，甚至破萬，令國外前來觀摩人士歎為觀止。較有名氣的醫師門診從下午二點看到天亮，大賺 血汗錢。
各大醫院靠超量的門診，高額的自付金額（例如經尿道攝護腺切除手術，健保給付6490元，而病患自付金額高達15萬元），高額的病房差 價，大量的高價檢查項目，自費高級健康檢查，地下街商品餐飲的經營等獲取盈餘。日前經濟日報報導，國內大醫院自費醫療收入佔總收入的比例高達35%。如此 情況還自誇我國健保制度的成功世界無比，怎不汗顏。其實前來取經的國外人士，回去後照辦無一能辦理成功者。
吾人認為：只要能落實轉診制度，不但可 解除基層醫療的困境，又可省下巨額的門診醫療費用，正可用於提高各項醫療給付，則多少可改善國內醫療環境。這只是起碼的改革措施，要解決目前的醫療制度， 改善醫療環境，有待政府拿出魄力，廣徵專家學者及各級醫療人士的意見，研議更完善的健保制度。
參考資料
註1：聯合報72年5月9日
註2：勞保局編著2010年7月出版「勞工保險60年」第二章，第11節，第39頁
註3：同上，第二章，第15節，第50頁。
註4：同上，第二章，第15節，第51頁。
註5：同上，第二章，第12節，第42頁。
註6：同上，第四章，第29節，第88頁。
註7：同上，第四章，第29節，第89頁。
註8：同上，第五章，第39節，第118頁。
註9：曾任勞保局副局長、勞保局醫療部醫院管理科科長。
PS.(1)感謝勞保局臺中辦事處陳小姐熱心無私提供，有關勞保資料。
(2)筆者聲明，本文所述大都依據「勞工保險60年」一書，並非杜撰。
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