文 / 陳偉德 中國醫藥大學講座教授兼副校長
醫學教育 醫療品質為目標
醫學教育的目標從傳統知識與技能的傳授，延續到態度及價值觀的培育。1999年美國ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) 提出以「教育成果」為目標的計畫(Outcome Project)，訂定了住院醫師六大稱職能力 (Six General Competencies)，認為病人照護(Patient care)、醫療知識(Medical knowledge)、實作導向之學習與改進(Practice-based learning and improvement)、人際關係及溝通技巧(Interpersonal and communication skills)、專業素養(Professionalism)、社會或健保體系內之行醫(Systems-based practice) 是醫師應該具備的適任能力。
2005年當我將此種觀念引進臺灣時，部份醫學教育界人士尚有疑義，但目前已經被大多數人所接受，甚至有專書介紹。不 過，除了個人技能之外，是否應以善盡社會責任做為更終極的目標呢？這個問題最近有了新的答案，2013年美國AAMC (Association of American Medical Colleges)提出以「為品質教學」(Teaching for Quality, Te4Q)的目標，這種改變是值得重視的，尤其在臺灣，我認為更值得我們三思，試想這15年來臺灣的醫學教育改革培育了具備六大稱職能力的醫師，但如果多 數的醫師決定從事醫學美容，而非診療疾病的醫療，這豈是醫學教育的目標？
醫療專業 與金錢並無對價關係
提到醫療品質，首先浮上 大家心頭的應該就是「病人安全」，但是繼續再追問時，也許就很難有完整的答案。2001年美國醫學研究院(IOM)訂定下列醫療品質的六大方向：安全的醫 療(Safety)、有用的處置(Effective)、效率的工作(Efficient)、及時的服務(Timely)、平等的就醫 (Equitable)、病人為中心(Patient-Centered)；2006年世界衛生組織(WHO)除了將其中二項目標的名稱略做修改：可及性 (Accessible)擴充了時間和地域的適當性；可接受性(Acceptable)擴充以病人為中心的個人偏好和熱望，確定了健康照護品質的定義。
提 昇醫療品質，有人容易以製造業的品質管理作為標竿，其實醫療專業的品質不但和製造業有很大的差異，甚至也不等同服務業，最近嚴長壽先生撰文論述，認為救命 的醫療專業與金錢並無對價關係，也無法用服務業的微笑與輕聲細語來比對，是值得我們深思的。多年前我曾以三角錐簡圖來說明醫療品質與其他影響因素的相關性 (圖1)，除了病人安全是必須優先考慮外，醫療品質並非無限上綱，任何品質的提昇，都將增加成本及費用，也會增加內部員工的工作負荷，主管在提昇品質的過 程，並須兼顧三者取得平衡，當然若事涉安全，則大家都應有不可妥協的決心。
四面機制 提昇醫療品質的動力
提昇醫療品質的機制相 當複雜，我曾用「四面機制」的架構向科系主管說明(圖2)，「四面機制」是指內、外、上、下四個面向的刺激動力，外部的刺激包括設置標準、健保規範、醫院 評鑑以及各種醫療品質指標和通報系統，這些刺激若與循證醫學或健保醫療費用相結合，則影響的層面將倍增；內部的刺激包括醫院內各種品管的手法，如：品管 圈、全面品質管理或本田的精益(lean)管理，在多如牛毛的品管理論中，選擇適當的方法並且確實地操作，是會有助於品質提昇的；提昇醫療品質當然需要醫 院高層的領導與統御，管理雖可藉著委員會的運作來執行，但實質存在卻又很難描述，更與領導者之好惡息息相關的組識文化，卻是醫院品質改善的隱形動力。
「四 面機制」最基本的刺激動力是指組織學習或醫學教育，美國品質管制大師戴明（William Deming）曾說：「產品品質是生產出來的，不是檢驗出來的」，有的人錯誤地認為品質是檢驗出來的，所以企業中品管人員一大堆，而且整天忙得要死，但產 品的品質卻未見提高；其實，檢驗只是確認產品生產出來以後所呈現的結果，品質應該是設計和生產出來的，絕對不是靠檢驗出來的。醫療品質也是一樣，必須所有 從事醫療的人員，都能夠提供專業的服務，才能提昇醫院整體的醫療品質，而紮實的醫學教育就扮演著極重要的角色。
品質教學 融入連續性專業培訓
「為 品質教學」是希望整合病人安全與品質改善的觀念，融入連續性的醫學專業培訓，成為有意義的學習經驗，並列入專業證照的考試中；不但期望所有的臨床專業人員 都具備提昇病安與醫品的能力，醫學院和醫院也都能訓練及支持有經驗且足夠的臨床教師，能對醫學生、住院醫師或醫院同仁，設計、建置或評量有關病安與醫品的 教育或訓練課程；此外，基礎和臨床教育在「為品質教學」上要密切的整合，共同研議能同時被醫學專業及一般民眾所接受，具有優質成效的健康體系。
從 「六大稱職能力」到「為品質教學」須要增加一些學習課程，例如：有效的品管方法、運用大數據的信息技術、循證醫學的操作、分析利弊和成效的能力、參與發掘 及改善系統性的缺失、參與團隊合作等。以提昇醫療品質做為醫學教育的最終目標，可使醫學生在習醫之始就清楚地認知醫療專業救人、助人的本質，教學及培訓過 程中，若能體驗學海無涯，而能更謙虛的面對醫療專業，甚至有更多的典範學習，則以病人安全與品質改善為終極目標的醫學教育，將對人類社會有更大的貢獻。
(完稿於65歲屆齡退休前)
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