圖、文/衛生福利部中央健康保險署中區業務組
根據健保署2006年起各層級門診量趨勢統計，發現門診病人有逐年往區域級以上醫院集中趨勢，如果趨勢不變，推估2020年基層門診量占率將由2006年70.2%萎縮至64.8%，屆時每天將有超過四分之一的門診量湧向醫學中心與區域醫院，而基層院所診療服務將大幅萎縮，此已明顯違反正常醫療生態。於是健保署擬定「推動分級醫療六大策略」，並於106年4月15日調整健保門、急診部分負擔，並同步實施全民健康保險轉診辦法，希望藉此引導民眾改變其就醫習慣。
訂定多項分級醫療配套措施
另賦予區域級以上醫院，協助輕症或病情穩定個案回歸社區院所照護之責任，以落實分級醫療政策推展。106年要求區域級以上醫院初級照護案件減少10%，惟實際執行結果並未達到預期效益，107年仍延續既定政策方向，惟修正執行方法，以避免醫院以Up Coding規避減量等不適當行為，並訂定多項配套措施，讓分級醫療動起來。
 ▓限制大型醫院輕症成長
依衛生福利部106年12月28日公告，107年區域級(含)以上醫院門診件數降低2%，即不能超過106年之98%，超過部分，按該院門診每人次平均點數，不予分配，以五年降低10%為目標值，並定期檢討。下降之2%門診量並不限制初級照護範圍，給予醫院彈性調整空間。依106年案件估算排除項目後，約有68%案件是符合降低2%範圍，即約4300萬件，2%約需減少86萬件。
▓促進院所合作▓提升基層服務量能 1.開放基層表別，擴大診所服務範疇：續106年開放基層診所支付標準適用表別25項後，107年編列4.5億元支應開放項目。 2.家醫計畫朝提供跨專業之差異化服務及落實與合作醫院之雙向轉診：106年20.3億元(106年編列15.8億元；107年挹注不足款4.5億元)擴大診所參與，107年執行經費為24.3億元。
1. 提供誘因鼓勵雙向轉診(基層編列1.29億、醫院編列2.58億)，自107年7月1日起新增診療項目如下；
(1) 「辦理轉診費_回轉及下轉」(編號01034B、01035B)：地區醫院以上層級申報，依有無使用健保署轉診平台，分別支付500及400點。 (2) 「辦理轉診費_上轉」(編號01036C、01037C)：基層以上適用，依有無使用健保署轉診平台，分別支付250及200點。 (3) 「接受轉診診察費加算」(編號01038C)：每人次支付200點。 同層級平轉不列入獎勵範圍。其他相關疑義請到健保署全球資訊網 https://goo.gl/PhK4cf及QR code 下載(首頁/推動分級醫療落實雙向轉診(圖)/往下拉到最下面”轉診支付標準問答輯”)  2.其他部門「基層總額轉診型態調整費用」，編列13.46億元，用於調整分級醫療基層可能之風險，避免造成基層總額財務影響。該經費將依各分區醫院與西醫基層病人流動情形達一定門檻，方能動支。且將依各分區執行結果，納入各分區一般服務結算。 3 跨層級合作： 日前中部四家醫學中心陸續均已透過記者會宣達配合分級醫療、推動轉診服務的決心，接下來區域醫院也會動起來，健保署中區業務組除持續推動外，也針對各醫院轉診推動計畫訂定獎勵措施。目前醫學中心推動轉診執行措施如下： (1)成立分級醫療管理委員會、醫療群定期辦理交流會議。 (2)強化資訊系統功能： 包含跨院性醫療轉診資訊平台，提供系統預約掛號、開發簡訊、雙向轉診查詢、Map地圖導覽系統、即時E-mail通知、HIS系統醫師轉診個案資訊智慧化提示符合民眾需求的診所名單(地區、科別、以及醫師專業等條件)。藉由智慧轉診平台，醫師雙向溝通無縫接軌。 (3)優化醫療聯盟合作：醫療群診所授牌、設立「LINE群組」即時溝通及24小時專線諮詢、派遣資深醫師駐診合作院所、推動雙主治醫師制度。 (4)專業知識養成資源共享機制：衛教資訊共享、舉辦醫療講座、優質互動健康促進活動。 (5)提供民眾安心便捷的醫療服務：設置轉診專責窗口、提供轉診預約掛號保留號、出院準備服務評估轉介居家醫療服務。 ▓鼓勵院所資訊分享
1. 鼓勵全面及時上傳檢驗檢查報告與影像：自103年推動檢驗檢查共享機制，到106年12月更增加CT、MRI、鏡檢、超音波、X光等醫學影像雲端調閱，使醫師對病情有更全面的了解。
2. 透過本署積極協調，資訊廠商己可全面協助院所，將電子轉診平台與HIS系統介接：日前中華電信已與西醫基層主要醫療資訊廠商合作(展望、耀聖、常誠、方鼎、醫聖等)，協助進行HIS版本升級作業，轉診平台系統API介接，HIS系統看診資料可自動帶入電子轉診平台，鼓勵院所全面使用，以提升轉診服務品質與效率。 3. 提供方便與便捷之查詢系統畫面：目前「健保醫療資訊雲端查詢系統」提供11項資訊，例如：用藥資訊、檢查檢驗報告及各項醫療檢查影像等，協助醫師掌握病患近期醫療資訊，提升就醫安全及品質，減少病人重複檢查及用藥的風險、多次照射影像的輻射劑量及檢查造成的身體不舒服等。  安心留在基層照護 分級醫療落實穩定病人下轉政策，更需要基層院所展現實力，主動爭取醫院合作及贏得病患信賴，安心留在基層照護。健保署中區業務組為配合分級醫療推動，讓基層醫師能安心照顧下轉之初級及慢性病患，基層診所「一般抽審指標」，除原刪除每人合計點數、慢性病每日藥費外，107年7月新增排除承接醫院下轉個案之所有醫療費用，每一下轉個案在承接診所排除期間為6個月。 分級醫療、雙向轉診要落實，需透過醫院與基層院所緊密合作，讓大小醫院、診所各司其職、分工合作，發揮團隊精神。分級醫療這項劃時代的政策將改變民眾的就醫習慣，由醫院帶頭進行醫療上下游垂直整合，改善醫學中心壅塞問題，提供以病人為中心的連續性、完整性照護，讓民眾能獲得最好的醫療照護，共創病人、醫院、診所、健保署多贏局面。 |
