文/衛生福利部中央健康保險署中區業務組
依醫療法規定，為促進醫療資源均衡發展，統籌規劃現有公私立醫療機構及人力合理分布，得劃分醫療區域，建立分級醫療制度，達到醫療分工及合作目的。
全民健康保險法第43條規定，未經轉診者加重其門診部分負擔費用以落實分級醫療制度，惟門診部分負擔自民國94年調整後即未調整，而根據統計，95年醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所門住診醫療費用占率分別為31.8%、27.0%、16.6%、24.6%，醫院層級醫療費用占率逐年攀升，如趨勢維持不變，預估至109年各層級占率分別為34.5%、33.0%、11.8%、20.7%，顯示台灣醫療體系已嚴重失衡，也浪費健保資源；為減輕大型醫院一床難求的現象，並壯大基層診所，推動分級醫療實為必要的改革方案。
調整部分負擔 提高假日基層開診率
本署經彙集各界意見，目前擬定策略及配套如下（與衛福部醫事司合力推動）：
(一)提昇基層醫療服務量能 1.開放基層表別，擴大診所服務範疇。 2.編列15.8億擴大家庭醫師整合性照護計畫。 3.鼓勵診所朝向多科聯合執業，提供一站式整合性服務。 4.輔導基層診所規劃無障礙空間，建立友善就醫環境。 (二)導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔 1.降低弱勢民眾就醫經濟障礙。 2. 提高假日基層開診率、提供開診時段與急診就醫資訊查詢。 3. 調整門診部分負擔，鼓勵民眾至診所就醫經轉診至醫學中心或區域醫院就醫者，調降門診部分負擔，醫學中心由210元降至170元，區域醫院由140元降至100元。地區醫院維持不變。未經轉診至醫學中心就醫者，調高門診部分負擔，由360元調升至420元。區域、地區醫院維持不變。 4. 調整急診部分負擔，紓解急診壅塞。醫學中心急診檢傷分類為3級、4級、5級者的部分負擔，由450元調高至550元。晚上12時至隔日早上6時，不予以調高部分負擔。 5.建置電子轉診單並監控非必要之轉診。 減少醫院輕症服務 建置轉診平台 (三) 調高醫院重症支付標準，導引醫院減少輕症服務: 1.挹注60億元調高重症支付標準。 2.限制醫院輕症服務成長。 3.持續推動緊急醫療能力分級。 (四) 強化醫院與診所醫療合作服務，提供連續性照護。 1.建置轉診資訊交換平台。 2.建置居家照護資訊共享平台。 3.強化醫院出院準備及追蹤服務。 4.鼓勵醫師跨層級支援。 5.鼓勵診所及醫院共同照護。 6.試辦區域醫療整合計畫。 (五)提升民眾自我照護知能: 1.加強宣導分級醫療。 2.加強自我健康管理。 3.宣導利用家醫群24小時電話諮詢服務。 (六)加強醫療財團法人管理: 1.修法加強醫療財團法人監督管理。 2.限制醫療法人醫院附設診所之管理措施。 3. 規範醫院不得以交通車載送方式不當招攬輕症病人。 增加家醫群 減少醫院初級照護服務量 推動分級醫療，目前各分區業務組在執行面需要醫界配合的事項有: • 本署已建置健保快易通app，方便民眾透過手機即隨時可查詢各院所診療時段，所以請各特約院所務必及時及確實維護VPN系統裡的看診時段。 • 提高假日基層開診率:目前週六開診率情況較佳，但診所週日開診率僅約22%左右，形成醫院在假日3至5級的急診件數居高不下，因此希望診所逐步調整看診時段，增加週日的開診率，讓民眾在假日也能在基層院所接受妥善的初級醫療。 • 增加家醫群:中區加入家醫群的診所數雖然已居各分區之冠，但為落實家醫制度，擴大收案對象，106年度仍要鼓勵更多診所來加入家醫計畫。 針對推動分級醫療，研擬逐年減少醫學中心及區域醫院初級照護服務量，這是未來推動分級醫療的方向，本署仍會積極與各界溝通，以便順利推動，會持續蒐集各界意見並檢討，務使民眾、醫界及健保達到三贏局面。 醫院總額全科雙審 6科具名審查 衛生福利部林奏延部長自上任以來，指示健保署應基於「尊重專業對話，提升醫療品質」原則，全盤檢討審查制度，本署自105年7月起密集召開會議及廣徵各專科醫學會、審查醫師等意見後，已於105年10月起先行試辦醫院總額申報案件全面實施全科雙審、六科具名審查作業，即自105年10月1日起醫院之申報送核案件審查有核刪時，採雙醫師審查制，第一位醫師之核刪意見經徵詢第二位醫師之意見，均有共識再作核刪。另耳鼻喉科、婦產科、兒科、精神科、神經科及眼科等6科亦同步試辦公開審查醫師姓名作業。 健保醫療費用審查與核刪制度屬必要之惡，目的在節省不必要的醫療浪費，未來將加強協助醫界進行自主管理，減少不適當或不必要的醫療處置，本署亦將於全科雙審、六科具名試辦方案作業期間採滾動式修正方式，隨時蒐集試辦期間醫界之反映意見與核減率變化等相關資料，進行後續檢討修正，期待醫界與健保署一起為改善醫療品質的把關而努力。 電子病歷送審 為地球環境盡心力 為配合衛生福利部推廣醫療院所實施電子病歷系統計畫，加速電子病歷與健保專業審查作業之結合，本署於98年底制定「專業審查作業紙本病歷替代方案」，即對於需要進行專業審查之案件，醫事機構可透過醫療影像傳輸系統(PACS)傳送病歷電子檔案送審，以節省製作傳統紙本病歷及醫療影像之人力、設備、耗材及儲存空間等支出。 目前該PACS系統針對上傳檔案格式除醫療資訊標準訊息HL7、DICOM外，亦接受一般檔案格式如HTML、PDF、JPEG檔等，而且對於尚未實施電子病歷的單張也能透過掃描來上傳病歷資料喔!經統計至105年10月中區業務組有30家醫院參加，件數約已佔轄區醫院送審案件量的75%，基層診所共有7家，參加件數約佔本組轄區基層送審案件量的0.51%。 本署為提高院所參與意願，不斷改善資訊作業環境，並於103年藉由實施「鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊方案」補助及鼓勵院所提升頻寬，已大幅改善院所上傳速度。再者，對院所而言，實施紙本病歷替代方案不僅能節省大批紙張列印成本及郵寄費用，改善院內作業環境，亦能為地球環境盡一份心力，因此期待您的加入參與。 健保醫療資訊雲端 開放基層診所查詢 健保雲端藥歷系統已於104年底發展為「健保醫療資訊雲端查詢系統」，並於105年11月22日開放基層診所(包含:西醫診所、牙醫診所、中醫診所、藥局、居家護理及精神復健機構、醫事檢驗及放射所)使用，各機構類別可查詢內容如下表。 登入方式:院所可透過健保資訊網服務系統VPN登入「健保醫療資訊雲端查詢系統」，如利用院內資訊系統(HIS)，連結「健保醫療資訊雲端查詢系統」URL，請將網址更改為(https://medcloud.nhi.gov.tw/imme0008/IMME0008S01.aspx)。  |
