西醫基層醫療服務審查執行會中區分會9月各科管理會議決議事項

西醫基層醫療服務審查執行會中區分會各科管理會議如下：（不另印製單張）
　　
內　科 113年９月25日

• 會議決議

1. 為了能客觀且有效的輔導與審查，申報偏離常規的院所，就中區業務組提供的七大指標中(每人合計點數，件數成長率，合計點數成長率，慢性病每日藥費，每人診療費，就醫次數，非慢性病每日藥費)，指標超過同儕P90之項目數，高達5至6項者，以及每人合計點數超過2400點的診所。經全體科委討論後，建議將113年5月、6月及7月先予以解密，隨機抽審二十本，超過2000件者，每100本隨機抽審1本，連續三個月，並論人歸戶附上6個月內病歷備查。
2. 某家診所之就醫次數與每人合計點數，明顯高於同儕，連續兩季爭議審議案件駁回率100%，且糖尿病之診斷與用藥異於常規。經全體科委討論後，建議將全部開立P1407C醫令之案件，連續立意抽審三個月。
3. 某家診所申報醫師數與申請件數比例明顯異於同儕，且合計點數成長率，增加點數百分位皆高於同儕，接近P100，建議連續隨機抽審三個月。
4. 中區業務組分析113年1至6月檢驗醫令(包含生化、血液及尿液檢查)共計124項醫令，建議每人平均醫令總量(總檢驗醫令量/總檢驗人數)大於或等於15項者，每人平均檢驗費用(總檢驗費用/總檢驗人數)>1500點，人數執行率大於70%項目數>10項者，請各分科委員協助輔導。若第四季仍未改善者，將會進行抽審。

兒　科 113年９月6日
 

• 主席報告：
  目前健保署已恢復抽審作業，在各項處置的申報，要注意其合理性。
• 工作報告：

• 根據健保署提供表5實際費用P90指標輔導名單，及管理輔導辦法，需解密名單：

2024年5月份: r/!*&#Q45、r!%2&9G3s、x\%!&#E48、r%*!S9E4s、r!%2&7Quf、r!2&%#Qp9、x!%q*#E49、r*@!%#K8f、x#!%*#E43、r!&%#Dif、r&%*!9H77、r*&/!9Fi7、r!2%&#Ei8
2024年6月份: r/!*&#Q45、r!%2&9G3s、r*#&!9Ji7、x\%!&#E48、r%*!S9E4s、x!%q*#E49、r!&%#Dif、r*&/!9Fi7、r&%*!9H77、r!2%&#Ei8、r*@!%#Dy3、r*@!%#K8f
以上診所請健保署逕行解密，並詳列診療醫令及數量及點數，名單提供給科委召集人及審查召集人，以了解並輔導其申報情況。

• 新的監控指標：

針對新的診療費監控指標

• 平均每件診療費_不含P碼>100。
• 當月申請件數大於一千件及每人合計點數大於一千五百點。
• 平均就醫次數>2。要加重審查，請各會員遵守。

2024年9月(費用年月)繼續施行。

• 無基期診所及執業滿1年未滿2年診所管控方案由：

決議：
1.無基期診所【月申報合計點數】大於當月全科P30，除例行抽審20件外，加抽當月就診次數大於或等於6次之全部案件。
2.執業滿1年未滿2年診所，【月申報合計點數】大於當月全科P40抽當月就診次數大於或等於6次之全部案件。

耳鼻喉科 113年９月11日

• 會議決議：

1. 審查指標維持，耳鼻喉科專科醫師診療費平均每張大於200點 / 參加耳鼻喉科管理的非耳鼻喉專科醫師平均每張大於診療費100點會被抽審。
2. 均衡申報，實作實報。
3. 治療(診療)需符合適應症，例如：有申報54019，但只有下URI的診斷，會被核刪54019。
4. 除病歷記載及診斷外(SOAP)，若有局部治療、處置及內視鏡檢查，最好能附上圖示。