文／張正成 中國醫藥大學兒童醫院心臟科主任
川崎病Kawasaki Disease，是一種幼兒發高燒隨後併發心臟冠狀動脈瘤（Coronary artery aneurysm）的病變。日本醫師川崎富作於1967發表此病的診斷準則，後來川崎病的發生率不斷攀升，2015年全日本的統計，居然高達每一千名四歲以下幼兒有3.7名的發生率。
謎樣的川崎病 感染乎基因乎 全世界的川崎病最高發生率的國家都集中在東北亞。日本第一，韓國第二，台灣第三。台灣雖然沒有日本這麼高的發生率，但是，川崎病是一種全身動脈發炎的疾病（System Arteritis），如果沒有及時診斷出來，那麼這個發高燒的嬰幼兒，就有很高的機會罹患冠狀動脈瘤的併發症，影響終生的健康。 說也奇怪，一個被發現50年的川崎病，其診斷仍然是屬於一種症候群(Syndrome)，必須發高燒五天，再加上眼睛紅、嘴唇乾裂、頸部淋巴腺腫、全身發生疹子，以及四肢末梢的腫脹等五大症狀中，出現任何四項症狀，才可診斷為川崎病。川崎病常常出現在呼吸道或腸胃道的先驅症狀之後，有點像感染病誘發的。可是得到川崎病的小孩，並不會傳染給周圍的人，又推翻了傳染病的假說。 台日兩個團隊 發現川崎病相關基因 是否帶有川崎病基因的小孩才會發病嗎？這些年來，也有很多很多的證據出現，如：IPTKC，CD40，BLK，FCGR2A，CASP3，HLA ClassⅡ等基因，其中以2012年的Nature Genetics雜誌(SCI：IF36)，同時刊登日本團隊與台灣團隊（中央研究院及各醫學中心的聯合研究）各一篇有關川崎病基因學研究的論文，最為傳神。 因為台日兩個團隊竟然不約而同地發現：CD-40及BLK兩基因，是川崎病患高度相關的基因 （p < 5 x 10-8）。在此之前，日本的川崎病基因學研究提早了台灣十幾年。可是那一次的雙論文同時間的發表就顯示：台灣的研究團隊也跟上了！ 急性川崎病若沒治療 15-25%病童會留下冠狀動脈瘤 由於日本的川崎病發生率最高，各種各樣冠狀動脈瘤的併發症個案也最多，治療的經驗當然是最豐富。所以，我們都是抱著學習態度前往參加。 川崎病，可說是一種自體免疫反應，病童製造了大量的抗體攻擊自己的動脈，發生了急性壞死性動脈炎（Acute Necrotizing Arteritis），其中以冠狀動脈的發炎最嚴重。急性川崎病一旦發生，如果沒有及早接受高劑量的血清免疫球蛋白注射的治療（Intravenous immunoglobulin,IVIG），約有15-25%的病童會留下冠狀動脈瘤（Coronary Arterial Aneurysm）的併發症（圖二）。因此急性期的及時治療就很重要了！因為輕度的冠狀動脈病變都會自己復原，船過水無痕，相安無事。中度的冠狀動脈瘤也可能自己修補，雖然須長期追蹤，還不至於有大礙。 但是一旦血管發炎太嚴重，併發了大型的冠狀動脈瘤（Giant CAA），就非同小可了！其冠狀動脈炎的病理變化，就可以由急性期的壞死性動脈炎（Acute Necrotizing Arteritis），變成亞急性期的淋巴球性血管炎（Subacute Lymphocytic Vasculitis），又又進入沒休沒止的長期血管內肌肉纖維母細胞增生異常的病變（Chronic Luminal Myofibroblastic Proliferatien,圖三），終於造成冠狀動脈嚴重阻塞的後果! 世界川崎病大會 交換珍貴醫療經驗 美國心臟醫學會也體會到川崎病防治的重要性，因此每隔四年便召開一次治療準則的修訂委員會，慎重討論之。本次世界川崎病大會(IKDS)，也有一場重要的治療準則說明會，由2017年治療準則的召集人，來自加拿大Toronto的 Dr. McCrindle主持。主席台上，美、日、台、加等國重要的專家學者也都同時出席，重點說明並回答質疑。機會難得，我便站到發問的麥克風前，先說我是來自台灣中部兒童醫院的醫師，然後詢問一些Guideline還沒有說清楚的疑點。治療準則有疑點，就表示川崎病還有一些領域，值得我們進一步探討與研究。 本次世界川崎病大會主題是”Progress and Harmony for Kawasaki Disease”。其實，川崎病的照顧與治療，已經不只是兒童時期的課題而已。嚴重川崎病所留下的併發症，已經延續到成年時期了。所以連貫起來，我們照顧的職責已經稱作 ”Life Long Cardiology for Kawasaki disease”（圖四）。 筆著在登機赴日參會以前，心裏也一直懸念著我的一名川崎病患，併發巨型冠狀動脈瘤以及嚴重狹窄的病人。我也打定主意，要主動找到這方面治療精通的日本專家，當面請益。果然，在會場外我就遇到了這方面心導管治療的專家Dr. Kenji Suda。機不可失，我立刻掏出手機，打開LINE傳來的動態冠狀動脈導管攝影，請Kenji教授指點迷津。他也立刻快人快語地告訴我要先做什麼影像檢查，然後做哪一類的導管治療。請益之後，我想，我這趟赴日的機票費已經賺回來了! 94歲川崎教授典範 值得年輕醫師學習 這次在日本橫濱的第十二屆世界川崎病大會的論文超過300篇，台灣投稿的論文約30篇（圖五）。 一個單一疾病川崎病竟然可以3-4年就舉行一次世界大會，而且研究題目與範圍愈來愈多，歷久不衰。高齡94歲的川崎富作教授與夫人，也端坐輪椅，全程參與，令人感佩（圖六）。想當年，1967年川崎教授還是兒科住院醫師，就把他臨床診治的60個病例，詳細整理出來，發表他的立論：「川崎病是一個新興的疾病」！也因此，當時他也招來很多老教授的批評，直斥無稽。 如今，50年過去了，川崎病的醫學定位已經確立不搖，足證當年青年川崎醫師的觀察、存疑與推論，是客觀且實事求是的。 筆者年輕時，也有幸於1989-1991期間，北上台大醫院接受呂鴻基教授的兒童心臟學研究醫師訓練。當時也體會呂教授對於二戰後台灣盛行的風濕性心臟病研究的熱誠，因而回台中後，也不間斷地研究我們這一代最常見的後天性心臟病-川崎病。 我們這一個世代的醫學研究，雖然仰賴很多生物統計學的分析，以及新穎的基因遺傳學的深入探討，但是，病人問題的發掘、思考、整理等，仍然仰賴第一線臨床醫師的智慧、愛心與契而不舍的精神。整個醫學史的發展，仍然是由一個一個的病史所串聯起來的。而問病史Taking History的功力，仍然是推動醫學發展的最基本功夫。 |
