文／蔡文正
近幾年衛福部考量住院醫師具有學習者及醫療提供者身份，參考美國ACGME住院醫師規範，規劃如何兼顧訓練學習的完整性及改善受僱者的勞動權益，計畫讓住院醫師納入勞基法，此議題掀起醫界熱烈討論及關心。
衛福部公告 住院醫師工時上限 過去國內外許多學術研究充分證實，每年有許多醫療疏失所造成的病人傷害，其主要原因之一是來自醫療照護人員的疲憊或工作負擔太重所造成。美國一份著名的實證研究顯示，一位值班護理人員每多增加照護一位住院病人，住院病人30天內死亡率增加7%，顯示照護人力品質對病人被照護結果之重大影響，更何況是擔任主要醫療照護人力的醫師，其醫療品質之重要性更不可言喻。 住院醫師長期是教學醫院醫療照護的第一線人員，其每週工作時間非常長，過去一直是醫界的常態。去年（2017年）衛福部公告2017年8月1日起，實施「住院醫師勞動權益保障及工作時間指引」，規範住院醫師輪班制者每班不超過13小時，非輪班制者以每日正常工作時間不超過10小時為原則，每次勤務連同延長工時不得超過28小時，總工時以每4週320小時為上限。也規劃2019年9月1日將實施受雇醫師納入勞基法。 納勞基法 擔憂醫學教育結構改變 適當減少住院醫師工作時數，除了顧及住院醫師健康及勞動權益外，也希望藉此能提升醫療照護品質。至於要達到上述情形，是否需要將住院醫師納入勞基法？也有各種不同聲音及看法，其衝擊及因應更是大家所最關心的問題。針對住院醫師納入勞基法之影響，衛福部委託國衛院熊昭所長所作之初步研究估計，住院醫師將有1926-2092位之缺口，或教學醫院將有992-1093位主治醫師的不足。此狀況將衝擊住院醫師訓練時間是否延長、醫學教育結構是否改變、住院醫師收入是否受影響(減少)、教學醫院醫師人力成本是否增加、病患就醫或檢驗檢查等待時間是否增加等等。 衛福部提因應 增加人力強化分級醫療 衛福部為了因應住院醫師工時的限縮，曾經提出一些可能因應的方法：在醫療替代人力方面，思考增加臨床醫師助理(Physician Assistant, PA)；在補充住院醫師人力方面，考慮增加公費醫學生、增加原民醫學生、甚至增設醫學系或增加醫學生；在主治醫師人力方面，擴增醫院整合醫學專科醫師(Hospitalists)；在制度方面，強化分級醫療，降低教學醫院較輕症之病人數量。這些措施或許可以協助逐漸降低住院醫師工時限縮之影響，但是也可能產生其他有關醫師人力增加與醫師收入間之問題，也影響醫院收入、醫師收入與健保支出之關係，彼此勢必相互影響。 釜底抽薪 建立垂直整合照護體系 教學醫院對於住院醫師工時限縮，甚至納入勞基法之影響與因應，除了住院醫師工作內容之調整，替代人力的增加（例如臨床醫師助理），主治醫師對住院醫師工作之分擔，擴增急診或專責病房由整合醫學專科醫師(Hospitalists)負責等等以外，長期而言，如何儘速建立垂直整合照護體系，是非常重要的策略與方法。透過垂直整合照護體系，體系內醫院強化分級醫療，減少體系大醫院治小病，可將輕症病人安排於體系基層診所或地區醫院就醫，減少教學醫院住院醫師照顧輕症病人之工作。 長期以來，本人一直呼籲各大小醫院間，應建立完整的垂直整合照護體系，體系狀如章魚，醫學中心猶如章魚頭，八爪如中小醫院、診所(也包含亞急性醫院及長照機構)；平日病人在分佈各地的體系基層機構就醫，需要時再轉診至體系教學醫院就醫，此結構不但可以減少大醫院治小病問題，更可以緩解或解決健保署長期以來的各種給付政策，例如：醫院總額預算、DRG支付制度、論人計酬制度，甚至現在強化分級醫療，規定醫學中心及區域醫院五年內每年減少2%門診量之政策要求。 醫院變相應付 人力問題再現複雜化 在目前台灣健保制度下，醫院為了生存或有適當盈餘，在經營策略上非常強調降低成本（cost down）、提高效率、增加營收，甚而造成員工心中的血汗醫院時有所聞。我們非常擔心，在衛福部規劃的政策方向（住院醫師納入勞基法）發展下，醫院在無法解決目前面臨的住院醫師人力不足下，只是變相應付政府的政策，而未能真正解決問題。例如一例一休政策的實施，有些醫院難以全面落實，只能要求或拜託員工配合醫院的對策。 長期而言，適當限縮住院醫師過高的工時，甚至避免任何醫師常態性過勞，皆是政府與醫院應該努力的事。畢竟，有健康而高品質的醫師人力，才是醫院及全民之福。 醫師納勞基法 人力缺口預估 住院醫師： 預估有1926-2092位缺口 教學醫院主治醫師: 預估有992-1093位缺口（衛福部委託國衛院熊昭所長所作之初步研究估計）在人力不足與過勞間  陷入兩難 住院醫師工時套入勞基法，醫界將立刻面對醫師人力短缺，看病和開刀要等更多時間的困境，但是若不改善勞苦現況，用血汗換來的醫療服務終將崩潰，如何在綁死工時和放任勞苦間找到平衡解方，是全體醫界努力的目標。 |
