文 / 賴柏如
外用類固醇藥膏，自從1952年Dr. Goldman發表文獻，成功治療皮膚濕疹疾病後，漸漸的成為皮膚科醫師的最佳利器之一，各家藥廠於這60年來也相繼製造出許多強效的類固醇藥膏，讓醫師可以應用在更頑強的皮膚疾病，然而醫師在使用類固醇藥膏之際，也發現到一些副作用的產生，再加上媒體對這些副作用的渲染，使得一般人開始產生類固醇恐懼症(steroid phobia)。這樣的情況越來越嚴重，導致許多患者只要一聽到要用類固醇，就完全失去理性判斷，並且拒絕使用。其實，所有藥物本來就是一體兩面，如適當使用，就有其功效，如過度使用，就產生反效果，西藥中藥皆是如此！因此，要如何用的有效，用的安全，這就是一大學問。
外用類固醇藥膏 治療機轉：抗發炎作用
外用類固醇藥膏有四大作用：抗發炎，免疫抑制，血管收縮和抑制增生。我們最主要就是取其抗發炎的作用，來治療皮膚發炎性疾病！因此，疾病先認好，才能選對寶。
選擇心法
當我們判斷此皮膚病需要類固醇藥膏治療時，要如何選擇最合適的藥膏呢？這時需要從四個層面來看：強度，劑型，部位，年紀。只要謹記這四個重點，絕對可以讓你處方放心，患者使用開心，皆大歡喜。
1. 強度：
決定外用類固醇強弱主要有兩個因素：成分和劑型。外用類固醇成分根據強弱，主要可分為七個等級，第一級最強，第七級最弱。國際間有許多類固醇藥膏成分強弱的分類標準，每一個分類標準，對於少數成分的強弱排名，都還是有一些差異，這邊筆者所採取的分類方式是依據WHO所公布外用類固醇藥膏成分強弱的表格所制訂，主要幫大家收錄整理在台灣，我們比較常見的藥膏成分排名（圖一）。
2. 劑型：
看了不同強度的類固醇藥膏成分後，眼尖的人可能會發現到，為什麼同一成分同一濃度的類固醇藥膏，強度等級卻有差別？是不是打錯了！並不是，就算是同一成分，會因為劑型不同，強度也會有所差別！劑型除了會影響強度之外，還會強烈影響到患者使用的意願，也就是順從度。外用藥的劑型可大致分為： 軟膏/油膏，乳膏，凝膠，洗劑/膠液，泡沫液。
A 軟膏/油膏（ointment）：
油膏基本上是由碳水化合物組成的基底，最常見的就是凡士林，具有保護和軟化的效果，且幾乎不會過敏，相當穩定，但缺點是太油膩，不適合大範圍塗抹，毛髮部位也不適合。
B 乳膏（cream）：
皮膚科醫師最愛使用的劑型，因為很容易推展，可以水洗，不油膩，容易從皮膚和衣服上移除，所以患者接受度比較高，但此種劑型比較會添加防腐劑，是最容易過敏的劑型，而且不像油膏那麼有保護性。
C凝膠（gel）：
凝膠的主要成分之一為PEG(polyethylene glycol,聚乙二醇)，優點是非常清爽，適合用在臉部毛髮處，但缺乏保護效果和軟化特性，而且，如果含有高濃度的酒精或丙二醇，較易造成皮膚乾燥和刺激感。
D 洗劑/膠液（lotion/solution）：
洗劑/膠液的優點就是延展性佳，可以用在大面積病灶、毛髮部位及皮膚對磨區，但不易控制用量，容易造成浪費。
E泡沫液（foam）：
泡沫液為最新的劑型，獨特的三相結構(有機相、油相、水相)，以獨創的有機相將原不互溶的油及水能在製劑內溶合，因為其中含有的酒精成分會在30秒內揮發，會稍微改變角質層屏障，使藥物穿透力增加；不含界面活性劑、丙二醇，不易引起皮膚過敏反應。研究指出，同樣成分，以泡沫劑型的藥物釋出能力大於其他傳統劑型，因為傳統劑型是增加角質細胞間含水量，來達到穿透細胞間的效果，且不會增加副作用的機會，藥物遵從性會比較高。
3. 部位：
身體每個部位的皮膚厚度是不一樣的，因此角質層的厚度也不相同，導致不同部位的皮膚對於外用藥物和保養品的吸收效果會有所差異。1967年即有專家發現，身體不同部位對於類固醇的吸收比有很大的差異（圖二），如果我們把前臂皮膚對於某一類固醇的吸收度當1（基準值），那手掌的吸收度只剩0.83倍，腳掌只有0.14倍，背部為1.7倍，頭皮為3.5倍，腋下為3.6倍，額頭為6倍，臉部下頷為13倍，眼週和生殖器則高達42倍，仔細算，手腳掌和生殖器對於類固醇吸收強度就差了300倍。所以，外用類固醇藥膏是需要慎選的！
4. 年紀族群：
孩童：1歲之前，其皮膚屏障發育還沒有完全，不易迅速代謝，所以，第5~7級弱效類固醇藥膏為首選。國外文獻也有建議使用於孩童的類固醇成分，可供大家參考（圖三）。孕婦：目前根據懷孕用藥分類，類固醇是Pregnancy category C，但到目前為止，並沒有發現類固醇藥膏和先天發育異常、早產及胎兒死亡有關，只有出生體重比較輕的報導，所以相對上是安全的。至於會不會從乳汁分泌，目前未知，但還是建議哺乳前不要塗在胸部！ 老人：皮膚相對比較薄，所以同樣以弱效類固醇為首選，不建議長期使用，不然可能會使皮膚更薄，加重老人性紫班出現。 
副作用
皮膚萎縮，是最常見的副作用（圖四），還可能會導致血管擴張，甚至萎縮紋出現，一旦皮膚變薄，真皮沒有保護血管的組織，就容易受傷並且出血，紫班就因此形成。另外，臉上絕對不要長期擦類固醇藥膏，不然可能會產生酒糟，痘痘等問題。臉上的皮膚問題，筆者通常建議使用非類固醇的抗發炎藥膏，例如醫立妥(Elidel)，普特皮(Protopic)，可以達到同樣的效果，又不會有副作用產生。類固醇的使用有時也會造成皮膚色素脫失，但通常會回復。另外，外用類固醇藥膏使用在眼週一定要小心，因為眼週的皮膚容易吸收類固醇，進而造成眼壓升高，出現短暫青光眼。最後，當然就是要注意有無全身吸收的風險，這也是我們一定要避免的！ 類固醇之使用，要隨著病情的發展而調整強度、次數和用法，也因此，在開立藥膏前，我都會跟患者再三解釋，類固醇藥膏使用的方式、次數以及之後如何置換藥膏，如此一來，醫師患者雙方達成共識，就可以將藥物發揮所用，而避免副作用產生，皆大歡喜。 以上內容，已發表於賴柏如醫師部落格（http://pojulai.blogspot.tw/），如需更詳細內容，可上網觀看。  |
