文 / 衛生福利部中央健康保險署中區業務組
1. 醫療費用電子化作業-為地球環境而努力
隨著科技進步,資訊化已經成為醫療服務的主流,本署增修「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第33-1條:保險人經徵得保險醫事服務機構同意後,得以電子文件送達本辦法所定之抽查、通知、核定及公告等文件。前項送達時間,以保險醫事服務機構於本保險資訊網服務系統點閱之時間為準。
(一) 醫療費用電子化作業作業說明
相關下載路徑及配合事項:
1. 醫療費用電子化作業同意申請書」請逕向費用經辦人員洽詢
2. 核定通知函及相關文件: VPN/服務項目/醫療費用支付/核減檔查詢 下載。
3. 為配合上開作業,若電子郵件有異動時,請務必更新,變更電子郵件路徑:VPN/服務項目/醫務行政/通訊資料維護項下變更正確電子郵件
(二)申復電子化作業說明
有關申復電子化作業格式,請參閱健保署全球資訊網/醫事機構/醫療費用支付/醫療費用申報規定/醫療費用XML申復格式【自即日起適用】
2.「門診特定藥品重複用藥費用核扣方案」作業說明
(一)實施範圍: |
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針對慢性病之降血壓(口服)、降血脂(口服)、降血糖(不分口服及注射)、抗思覺失調(口服)、抗憂鬱症(口服)及安眠鎮靜與抗焦慮(口服)等六類藥品。 |
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(二)實施時程: |
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基層院所104年第4季起同保險醫事服務機構處方核扣;105年第3季起同或跨保險醫事服務機構處方(調劑)核扣。 |
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(三) 費用核扣原則: |
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依病人、同成分同劑型、處方(調劑)日期、就醫序號歸戶排序,逐筆判斷處方(調劑)時病人歸戶之餘藥日數,若病人仍有餘藥,但符合提前領藥規範,不計入重複用藥;不符合者,則依下列公式核減:
重複用藥之藥事服務費=該案件申請之藥事服務費。
重複用藥之藥費=該醫令處方(調劑)區間與病人餘藥區間重疊日數﹡該醫令每日平均藥費。
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(四)作業方式: |
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1.
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每季第2個月10日前,健保署提供保險醫事服務機構前季「特定藥品用藥重複明細暨說明表」。 |
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2. |
每季第3個月1日前,保險醫事服務機構填復個案重複原因,分區業務組審查後核定:回復方式及途徑如下: |
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(1)VPN/保險對象用藥管理/用藥重複重複案件線上維護」線上逐筆填復 |
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(2)或「VPN/保險對象用藥管理/門診用藥重複案件下載作業」,下載REA0172_3.REA.CSV檔案,並於檔案中最後一個『院所說明』欄位填寫重複用藥之原因存檔後,至「用藥重複案件檔案上傳」區上傳說明原因後之檔案(以CVS格式上傳,上傳筆數必須等於下載筆數,檔名不支援中文或特殊符號)。 |
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3. |
保險醫事服務機構未說明之個案,則逕予追扣。 |
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4. |
若保險醫事服務機構對核定結果有疑義,可循一般申復與爭議審議流程作業。 |
3. 健保醫療資訊雲端查詢系統
02年7月建置之健保雲端藥歷系統,於104年底發展為「健保醫療資訊雲端查詢系統」,除保有原健保雲端藥歷系統外,另新增9大項查詢系統。本系統初期將由區域級以上醫院先行開放查詢權限,後續將推廣至基層院所。
登入方式:與健保雲端藥歷系統登入方式相同,但如利用院內資訊系統(HIS),連結「健保醫療資訊雲端查詢系統」URL 請將網址更改為(https:// medcloud.nhi.gov.tw/imme0008/IMME0008S01aspx)。
4. 新增支付標準第八部品質支付服務第三章「糖尿病及初期慢性腎臟病個案資訊整合及鼓勵資料上傳」
(一)適用對象 |
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就醫主次診斷為糖尿病或慢性腎臟疾病 Stagel、 2、3a 期之個案。 |
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(二)上傳資料項目 |
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HbA1c、LDL、eGFR、UACR、UPCR、身高、體重、血壓、抽菸、戒菸服務等檢驗(查)結果資料。 |
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(三)費用支付 |
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1. |
排除本部第二章糖尿病品質支付及「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」之收案對象。 |
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2. |
獎勵門檻:糖尿病個案於同院所年度內接受3次HbA1c及1次LDL及1次UACR(或UPCR)檢驗。初期慢性腎臟病個案於同院所接受2次eGFR及2次LDL及2次UPCR(伴隨DM者UACR或UPCR擇一)檢驗。 |
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3. |
達獎勵門檻者支付定期追蹤及報告回饋費:糖尿病或初期慢性腎臟病個案於同院所接受定期追蹤,且院所上傳檢驗(查)值與相關資料,支付每一個案 200 點;同時罹急糖尿病及初期慢性腎臟病個案,於同院所完成定期追蹤及報告,則支付 400 點。 |
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(四)上傳之檢驗(查)結果若同時符合「鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案」獎勵條件者,另依參加該方案支付上傳檢驗(查)結果獎勵金。 |
5. 105年西醫基層抽審指標修正重點
(一)說明: |
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中區西醫基層總額近來點值與各分區比較明顯偏低,為使總額管理更周全,及建立公正的管理模式,爰參考103及104年度抽審指標架構進行微調。 |
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(二)105年抽審指標修訂項目: |
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刪除「每件診療費」,新增「每人合計點數、每人診療費之成長點數及成長率」兩項加權指標。 |
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(三)本署中區業務組將於105年1月中旬,依據105年新抽審指標,於VPN/院所資料交換區提供院所104年度自身統計數據,供院所自我管理參考。 |
6. 健康存摺My Health Bank
為鼓勵醫師衛教民眾下載「健康存摺」及給予健康管理意見,將『健康存摺下載率』納入105年各項試辦計畫鼓勵支付項目。