文 / 蔡昇宏 台中維新醫院醫療部主任
編按：上期「焦點話題」單元關於精障犯罪探討引發許多迴響，精障患者殺人，刑法第87條規定監護最長5年，然而5年是否足夠?台灣目前對精障犯罪的監護治療概況如何? 建立司法精神病院面臨什麼難題?感謝蔡昇宏醫師以豐富實戰經驗再補上醫院治療觀點拼圖。 專業鑑定 是需要相當勇氣的 繼去年七月，鐵路警員遭精障乘客持刀刺死，嘉義地方法院一審宣判不罰後，今年八月二十日弒親砍頭案亦宣判無罪當庭釋放，再度嚇害社會大眾。民眾的害怕，是可以理解的：「生命財產無端受到威脅，怎能不怕？況且行兇之處變成凶宅、房價一落千丈，又叫人情何以堪？」 然而以鐵路警員一案，鑑定醫師曾說：「我只是秉持所學判斷，試問我哪裡做錯了？依台灣法律，因精神疾病而犯行可以減刑或免刑，如果多數的民眾認為這樣的法律不合理，請提倡修改台灣的法律，而非只是謾罵醫師。」身為同行，可以同理鑑定醫師的處境，他確實是依照專業行事，只是鑑定結果違背主流民意罷了，而做這樣的堅持，是需要相當勇氣的。 問題有解決 專業才會受肯定 至於弒親砍頭案宣判無罪當庭釋放，則是連身為精神科專科醫師的我，都感大惑不解？刑法第19條提到：「因故意或過失自行招致者，不適用之(原因自由行為)」，明知吸毒喝酒後，可能傷及無辜卻仍這麼做，是不應該無罪的！或許審判的法官有他的判斷準則，然而，判刑結果如果只是合法、卻不符合民情與常理，民眾會失望就是必然的結果。 民眾要的無非是幫助他們解決問題，只要問題有解決，專業才會受肯定。筆者曾到社區演講，在交流中聽見了里長的心聲：「我們里長平均每位手上有五個酒藥癮個案，這些個案一喝酒嗑藥後，對社區而言根本就是不定時炸彈！每次找警察協助送醫，得到的結果都是無法強制住院，留觀後又送回社區，這根本無法解決我們的問題，難道一定要等到有人死了，才能夠重視這個問題嗎？」 遺憾的是，即使醫療院所想幫忙，礙於法律條文的限制，病人不符合嚴重病人的定義，加上有侵犯人權的疑慮，還真的無法強制住院。而這次弒親案的無罪判決，我想里長們會心寒到極點吧！因為這意味著只有鬧出人命，這些個案才有可能被關起來治療，而且殺人者無罪、被殺者倒楣，此外五年後又會被放出來 (監護處分最久五年)，繼續成為社區的不定時炸彈。 提升服藥順從性 再犯風險會降低 監護處分五年，是否足夠？答案是不一定，病情不一樣，無法一概而論。把受處分的個案分成三大類：1. 重大精神疾病者 2. 酒藥使用引發之精神病者 3. 智能障礙及自閉症、亞斯柏格症等發展障礙者。研究發現，重大精神疾病如思覺失調症之男性受處分人，接受監護處分後，再犯風險低於非思覺失調症男性受處分人，一般這類個案若能提升服藥順從性，疾病控制預後較佳，風險與再犯會降低。 至於如何提升服藥順從性，那就要看功力了：有的醫師會說這是聰明藥，藉以提升個案服藥動機；有的醫師則是與個案關係建立緊密，個案遵醫囑性有如遵從聖旨一般 (同一句話由醫師說與由家屬說，效果就是不一樣！好比心理治療大師說：「你要放下啊！」個案聽完就真的放下了，若同一句話由實習醫師口中說出來，就沒這麼有效。) 另外也有的醫師運用動機式晤談法提升個案服藥動機，或是像華爾街之狼一樣，把「每天按時服藥」當作產品銷售給個案。 反社會人格疾患 沒有可醫的藥 第二類酒藥癮個案，臨床上是比較難處理的，因為常常共病反社會人格障礙。成癮是大腦的剎車壞了，這是可以治療的，然而反社會人格者治療無效，他們不歸類為病人 (歸類為犯人)。臨床上我們可以理解做母親的心理：「寧可相信自己的兒子是生病了，才會犯下罪刑」。 然而人格疾患無藥醫，如果真有一種神藥，吃完藥後壞人變成好人，那這個世界早就天下太平了！至於第三類智能障礙者，再犯的類型常常為竊盜罪，照護重點是特殊教育與外在環境監督，可惜目前除自小就在教養院長大的智能障礙者，成年後智能障礙者很難找到安置機構，曾有犯罪紀錄者更難。 司法精神病院 健保給付待解決 目前看起來司法精神病院的設立是箭在弦上，然而可能會碰到的問題是要設在哪？另外，有人想去那上班嗎？以及歸屬衛福部或法務部？(牽扯到誰要付錢)司法精神病院屬嫌惡設施，附近里民們可能會有抗爭活動，此外在那上班心理素質要很夠，因為照顧的病人都曾殺過人，可能會有安全疑慮 (當然，重賞之下必有勇夫)，還有費用問題：「健保給付？法務部編預算？」多年前監護處分費用由地檢署給付，屬於健保以外的一塊餅，然而在二代健保後，監護費用納入健保，既然是健保，就會有核刪問題，基本上如果在住院病人來源充足的前提下，一般醫院是不會想收這種高風險個案的。 任何制度都很難盡善盡美，精障犯者重大刑案日多，或許不是現行制度有問題，而是整個大環境發生變化。所謂「上工治未病」，預防比治療重要，預防精神疾病的發生，或是預防殺人犯的出現，可能才是根本之道。如何提供友善的環境，減少貼標籤的歧視，讓社會充滿祥和，彼此互相尊重，那麼這優良的後天環境，會撫平社會邊緣人與弱勢族群的心靈，如此，又有誰會想去墮入修羅道成為殺人犯？ |
