文∕杜承哲 澄清綜合醫院中港分院胸腔外科
胸腔鏡手術能夠處理的適應症，從最早的氣胸，到現在已經可以在胸腔鏡底下，完成肺葉切除、胸腺全摘除與針對大型中心侵犯性肺癌的袖式切除等，在過去二十年有驚人的進展。
單肺通氣 不插管手術的起源
而「不插管胸腔鏡手術」，運用靜脈藥物麻醉，給予非常少或完全不給予肌肉鬆弛劑，在患者自主呼吸的情況下進行胸腔鏡手術，則是從麻醉的角度進一步減少患者的生理負擔，作為術後加速康復療程（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）的重要組成部分，這樣的手術在許多方面帶給患者好處[1,2]，但同時對麻醉團隊與手術團隊的挑戰，都較常規手術為高。
不插管手術的起源，約在1950年就有醫師提出。[4] 但在雙腔氣管內管（double-lumen endotracheal tube）在1956年發表之後，麻醉科醫師就能提供一個單側肺部完全消氣、患者穩定不動的狀態讓外科醫師來開氣（one-lung ventilation）的模式成為主流，一直到現在。
不插管麻醉 進行單孔胸腔鏡手術
然而，時間來到千禧年之後，越來越多的研究和知識告訴我們，關於全身麻醉可能帶來的影響甚至是細微的傷害。呼吸器可能對肺實質造成損傷，單肺呼吸在有一些潛在慢性的患者，也可能提高心律不整的機會，麻醉藥物包含肌肉鬆弛劑的使用，對於手術後的拔管與恢復，以及肝腎功能的影響都是有的。最後在於困難插管、頸部活動角度受限的患者，插管帶來的氣管與喉部傷害雖然鮮少造成長期或嚴重的傷害，但暫時的不適、喉頭水腫疼痛與乾咳等，可以持續不短的時間。[5-7]
如果在絕對必要的情況下，例如較複雜或較長的手術過程，那麼全身麻醉就是無可避免的唯一選擇，當然也只能這麼做。然而最近這十年來，是胸腔鏡手術突飛猛進的時期，大量的院所（以亞洲為主要發展核心）能夠進行單孔胸腔鏡手術，並且在手術時間和出血量、併發症等都隨著時間下降，達到相當穩定的程度。尤其在肺部腫瘤切除，複雜性如果較低，手術時間往往可以壓縮到一小時左右，也有不少機構研究手術後不放胸管的作法，大多數患者也完全沒有併發症。在這樣的背景之下，嘗試運用不插管方式的安全性就變得值得期待了。
在這樣的背景之下，不插管麻醉來進行胸腔鏡手術，重新又獲得關注。
研究發現 不插管手術併發症較低
關於術後併發症的部分，在低風險的患者和高風險者有明顯不同。Pompeo的幾篇文獻（包含一篇較小的randomized control trial）指出術後的併發症沒有顯著差異。而高風險的患者，例如Klijian一篇發表了293位患者中，約有111位有糖尿病、114人有慢性阻塞性肺病，30人有心房顫動及118位有高血壓的族群，在不插管組的呼吸道和心律不整的併發症都較少。此外Pompeo針對其他手術的研究，也發現不插管組別有較低的併發症機率。[8-9] Tacconi等人針對不插管手術與一般全身麻醉手術進行了meta-analysis，發現結果也是較為支持不插管手術有較低的併發症。[Fig. 1][10]
手術適應症 需排除的患者情況
參考Pompeo教授以及陳晉興教授的經驗，此類手術應排除極端肥胖、美國麻醉協會麻醉風險第四級（ASA score 4）以上、出血傾向、睡眠呼吸中止症、氣道或脊椎解剖異常、大量痰液、支氣管擴張症、氣喘、術前嚴重無法代償的心臟病、嚴重肋膜沾黏、無法配合或不願意接受的患者。[9,10]
此手術較適合的患者，包含周邊肺結節，若是兩公分以下，很多可以進行肺節或楔狀切除，切除範圍小，需要的恢復時間也短。在單孔不插管手術逐漸成熟之後，這個手術已經被證明可以安全的在膿胸、氣胸、肺葉切除、肺節切除、肺簡榮手術、肺或縱膈腔腫瘤切片、縱膈腔腫瘤切除等情況下使用。[8-11]
成功關鍵 穩定手術經驗及麻醉團隊
在台灣穩定提供此項手術的院所，主要兩間在台北的醫學中心——台大醫院與台北榮總。目前台中則是中港澄清醫院胸腔外科與麻醉科團隊能夠進行，現有案例以肺癌為主，也包含其他診斷性的肺腫瘤切除與氣胸手術等等，所有患者皆是進行單孔胸腔鏡手術。術後恢復良好，超過一半在術後第一天就達到出院標準。
有穩定的胸腔鏡手術施行經驗，同時也有能夠掌握不插管麻醉細節的麻醉科團隊，在人力配置充足的情況下穩定進行手術，是不插管胸腔鏡手術能成功的最大關鍵。
資料來源：
1. Katlic MR, Facktor MA. Video-Assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation: 384 consecutive cases. Ann Thorac Surg. 2010;90:240–245. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.02.113.
2. Pompeo E. Awake thoracic surgery – is it worth the trouble? Semin Thoracic Surg. 2012;24:106–114.
3. Noda N, Okada Y, Maeda S, Kondo T. Successful thorascopic surgery for intractable pneumothorax after pneumonectomy under local and epidural anesthesia. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(6):1545–1547.
4. Vischnevski AA. Local anesthesia in thoracic surgery: lungs, heart and esophagus. Minerva Anestesiol 1954;20:432-5
5. Belperio JA, Keane MP, Lynch JP, 3rd, et al. The role of cytokines during the pathogenesis of ventilator-associated and ventilator-induced lung injury. Semin Respir Crit Care Med 2006;27:350-64.
6. Herndon B, Yagan M, Reisz G, et al. Metabolic and biochemical responses of the healthy human lung to nonthoracic surgery. Lung 2008;186:63-70.
7. Tønnesen E, Höhndorf K, Lerbjerg G, et al. Immunological and hormonal responses to lung surgery during one-lung ventilation. Eur J Anaesthesiol 1993;10:189-95.
8. Klijian AS, Gibbs M, Andonian NT. AVATS: Awake Video Assisted Thoracic Surgery--extended series report. J Cardiothorac Surg 2014;9:149.
9. Pompeo E, Rogliani P, Tacconi F, et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:47-54, 54.e1.
10. Chen JS, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer. Ann Surg 2011;254:1038-43
11. Hung MH, Hsu HH, Chen KC, et al. Nonintubated thoracoscopic anatomical segmentectomy for lung tumors. Ann Thorac Surg 2013;96:1209-15
|
