文 / 林育民
骨質疏鬆症 骨形成與骨吸收失衡 骨骼正常生理作用為不斷地骨再塑過程，骨再塑過程包括造骨細胞的骨形成作用與破骨細胞的骨吸收作用，骨形成與骨吸收兩者息息相關互相調節，共同維持骨骼的動態平衡，一旦骨吸收超過骨形成時，即會導致骨流失，引起骨質疏鬆症。 發生骨質疏鬆症有許多因素，不過下列四項因素是重要決定因素： 一、骨骼成熟時身體內所含的骨質總量多少-最大骨量：與種族、性別、遺傳、運動及飲食中含鈣量有關。 二、骨骼成熟後骨質流失速度：一般而言，在達到最大骨量後，骨質會以1-2%的速度流失，而婦女於停經後速度可高達3-5%。 三、壽命：活得越久，流失越多。 四、停經年紀：越早停經，越容易發生骨質疏鬆症。 婦女停經後 骨質疏鬆症盛行率約30 % 女性停經後體內雌性素急遽減少，破骨細胞活性增強而吸收骨小樑，以致骨小樑變細、斷裂、數目減少、不連續，骨骼強度減弱；停經後骨量流失快速，其副甲狀腺功能降低，常見尿液鈣排出增高現象，停經後骨質疏鬆症經常會發生骨小樑含量較多部位的骨折，包括脊椎壓迫性骨折、髖部股骨頸及股骨轉子間骨折及腕部骨折等等。目前臺灣地區停經後婦女骨質疏鬆症盛行率約30 %。  最新療法 為今年美國上市的Evenity 治療及預防骨質疏鬆症的目標是減少骨質疏鬆症骨折，其方法包括藥物治療和非藥物治療兩大類。 在使用任何抗骨質疏鬆症藥物之前，皆需補充足量之鈣元素與維生素D3，改善生活型式，戒煙戒酒，適當運動及預防跌倒。目前健保所提供的藥物治療有：口服鈣質補充劑(oral calcium salt)、活性維生素D3製劑 (如alfacalcidol；calcitriol)、骨質疏鬆症治療藥物(一)抗骨質再吸收劑（anti- resorptive）(1)Bisphosphonates（雙磷酸鹽類）：alendronate（如Fosamax）、zoledronate 5mg (如Aclasta 5mg/100mL solution for infusion)、risedronate（如Reosteo）、ibandronate 3mg/3mL (如Bonviva 3mg/3mL solution for injection)。(2)Selective estrogen receptor modulators (SERM，選擇性雌激素接受體調節劑）：raloxifene（如Evista ）、bazedoxifene（如Viviant）。(3)Human monoclonal antibody for RANKL（RANKL 單株抗體）：denosumab（如Prolia）。(二) 副甲狀腺素及類似劑(Parathyroid hormones and analogues)：teriparatide 注射劑。最近新療法為2019年4月於美國上市的Evenity (romosozumab-aqqg)。 減少骨質流失 戒菸戒酒增加鈣攝取量 防治骨質疏鬆症，必需提高巔峰骨量，減少骨質流失，並同時預防跌倒以避免骨折。非藥物治療方面應確切改善日常生活行為，去除危險因子，必需戒菸和戒酒，多增加鈣和維生素D3攝取量。荷重運動、肌力增強運動和平衡訓練可以改善骨量和體能，改善居家及公共環境，使用防護設施，防範骨折。建議從年輕時就開始養成規律的運動習慣以儲存骨本並鍛鍊肌耐力，為未來的老年做準備。 心肌梗塞或中風患者 不應使用Evenity 美國食品藥物管理局 (FDA)於2019年4月9日批准安進(Amgen)與比利時製藥公司UCB合作開發的 Evenity (romosozumab-aqqg) 上市。Romosozumab-aqqg為DNA重組單株抗體，機轉為抑制骨硬化蛋白(sclerostin)(如圖)，商品名為Evenity，皮下注射給藥，每月一次，整個療程為12個月。”aqqg” 之含義美國食品和藥物管理局(FDA)要求新批准的生物製劑在科學(非專有)名稱的末尾加入由四個字母構成的FDA指定的無意義後綴，作用於導引生物製劑和相關生物仿製藥的安全報告。目前Romosozumab有三個主要的臨床研究結果： 1、 Evenity 對福善美(alendronate) (ARCH試驗)的12個月雙盲試驗：新的脊椎骨折相對危險度減少50%。 2、 Evenity 對安慰劑(placebo) (FRAME試驗)的12個月的雙盲試驗：新的脊椎骨折相對危險度減少75%。 3、 Evenity 對骨穏(teriparatide) 的12個月開放式試驗(open label trial)：髖部及脊椎的骨密度增加差異分別為3.2%及4.4%。Evenity的藥物英文仿單中附有一則黑框警告，警告使用該藥治療可能會增加心臟病發作、中風和心血管死亡風險。 對於在前一年內患有心肌梗塞或中風的患者，不應使用Evenity。患有其他心血管危險因素的患者需考慮益處是否比風險高。監測心肌梗塞和中風的症狀和徵象，並指示患者在出現症狀時立即就醫。如果患者在治療期間出現心肌梗塞或中風，應停止使用Evenity。 參考資料 1. Cosman, F., et al., Romosozumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine, 2016. 375(16): p. 1532-1543. 2. Saag, K.G., et al., Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine, 2017. 377(15): p. 1417-1427. 3. Shah, A.D., D. Shoback, and E.M. Lewiecki, Sclerostin inhibition: a novel therapeutic approach in the treatment of osteoporosis. International Journal of Women's Health, 2015. 7: p. 565-580. 4. 方耀凡、吳至行、宋永魁、李晏榮、孫子傑、郝德慧、張尹凡、張若愚、陳芳萍、陳榮福、傅再生、黃兆山、楊榮森、詹鼎正、劉華昌、蔡克嵩、鄭添財、羅淑芬：2017台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引, ed. 黃兆山. 2017, 臺北市: 華民國骨質疏鬆症學會. 5. 楊榮森, 骨質疏鬆症. 1993, 臺北市: 健康世界雜誌社. 6. 衛生福利部國民健康署, 財團法人國家衛生研究院, 中華民國骨質疏鬆症學會：骨質疏鬆症臨床治療指引. 2013, 新北市: 衛生福利部國民健康署. |
