文 / 謝文輝 台灣社區醫院協會名譽理事長
佑民醫院董事長
新總統醫療政策白皮書白紙黑字，林部長鄭重宣示要落實「分級醫療」。這可是現行健保、醫療結構性的大變革，奇怪的是竟然落水無聲，沒有激起任何的漣漪，媒體跟社會大眾竟然無感以對，去年底再加碼宣示「推動分級醫療的六大策略」，可是還是只聞雷聲，成一日新聞，想有作為的新執政團隊當然有些尷尬傷感。新繼位的陳部長也未鬆口，政策白皮書是他寫的，「分級醫療」還是他的施政重點，外界卻仍然冷眼以對。
大醫院沒把分級醫療當一回事
這可怪不了大家，從健保規劃初期，參與規劃的楊志良、吳凱勳、江東亮教授就大聲疾呼，台灣整體醫療資源的分配頭重腳輕，應大力投資振興社區醫療，避免未來「有健保無醫療」。可惜健保開辦至今超過20年，歷任藍、綠政府哪一個不是信誓旦旦的要推動「分級醫療」，結果呢？政府節節敗退。
理應最緊張的大醫院，根本沒有人把他當一回事，挾地方政府做業績的需要，從政治面上施壓無往不利，繼續不斷的新設擴建。每一家的門診部門都規劃的超大，大量販店大小通吃流刺網式的營運方式，昭然若揭，根本就是和你政策對作。不信，開個賭盤，保證新執政團隊輸到脫褲，因此老調重談的「分級醫療」能否成功的關鍵，就在大家相不相信這次是玩真的，尤其是要接受改革的主要對象大醫院，有沒有把他當一回事。
大醫院應回歸收治急重難症
推動變革首要任務是怎麼讓大家相信，要學學秦國商鞅變法的「徙木立信」；既然新部長斬釘截鐵的宣示：「分級醫療」要落實推動是玩真的，那麼目前大小通吃的大醫院，未來顯然要縮編。為了避免像現在大學院校的尾大不掉，應立即宣布將嚴格控管大醫院的申設，同時宣示將著手社區醫療資源的整合加強，以滿足民眾的需求，這些配套上軌道後，會要求大醫院轉型回歸收治急重難症的天職，未來會要求其只能接受轉診病人，不能看一般的門診。
上述宣示還是會被界定為只是說說而已，因此關鍵的「徙木立信」就是針對目前新設籌備中的大醫院，因其營運團隊尚在架構中，可以調整的彈性高，而且尚未進入醫療服務市場，做任何調整改變，沒有任何一位民眾現行的就醫型態會受衝擊，因此即日起新開辦的大醫院與健保的合約將以「只收轉診病人，不得看一般門診」的原則辦理。
善用總額分配引導分級醫療
這樣一個簡單明確的行政作為，立馬讓外界眼睛一亮，大醫院心神一澟立即「收腳洗手」像癌症般漫延無度的大醫院擴張潮嘎然中止，而且馬上可以看到大小醫院都會認真的思考如何追隨新政策的方向來調整各項發展的規劃，大醫院，在市場上由現行恣意，吞踏社區醫療院所，將調整為全力推動垂直整合以支持生活圈內的所有社區院所為手段，來爭取病人來源，分級醫療就此上路，改革的阻力立即化為助力，新政策的推動才能風吹草偃事半功倍。接著在影響醫療生態發展最重要的健保上，善用總額支付制度的優勢，以資源分配引導分級醫療。不要陷在目前所謂「初級照護」定義品項的枝枝節節上，直接以總額分配的手段主導生態發展。以大醫院105年「住院輕症」及「一般門診」兩區塊的額度為上限，逐年訂定各大醫院的下降比例及額度，每年下降額度其獲利部位，用來挹注急重症的區塊，以合理支撐大醫院急重症的本職工作。 針對「壯大社區基層醫療」也要有實際的作法，像目前的藥價、醫材的支付都採單一基準支付，讓經濟規模不一的院所在自由市場上採購，形成極不公平的立足點，因此推動「分級藥價、醫材支付標準」是強化社區院所競爭力的基礎工作，此一變革在實務上完全沒有困難，現行是把大、小院所的採購價，放在同一個群組，來依程式操作訂定，只要觀念一改，將各層級院所分層級群組，仍依原來邏輯，依原來程式操作訂定，立即有最貼近各層級（大、小）院所的分級支付標準呈現，大小院所只要一樣努力採購，就會有同樣合理的價差。
基層診所可能淪為分級醫療轉介站
目前基層診所實施總額制度，因此長期以來，對要擴大服務面向的新增檢查、新藥……各品項，大都採取反對排斥的立場，這當然有捍衛總額，點值不被稀釋的功能，但長此以往會縮小和弱化基層診所的服務質量，對社區醫療的發展是負面的，未來即便「分級醫療」成形，基層診所只能成為轉介站，病患還是大都要轉往大醫院診療，那樣的「分級醫療」是名存實亡，多此一舉。基層診所服務的同仁，其實絕大多數都來自大醫院的完整專業訓練，大醫院門診所能提供的服務，除了少數重大儀器的因素外，其他的都絕對能勝任。因此只要改變思維策略，在政策壯大社區基層院所的宣示下，大力爭取擴大各項服務範圍和品項，並要求政府、健保要挹注合理的資源和總額，再攜手社區地區醫院，社區地區醫院可以全面開放各項醫療檢驗設備，提供社區基層診所醫師來使用或轉檢，一起為社區鄉親民眾架構一個稱職的社區醫療服務網絡，滿足民眾一般的醫療需求，屆時不會有民眾還一定要捨近求遠，非得跑大醫院不可，這樣「分級醫療」的政策才能獲得社會大眾的支持，走下去。
回顧勞保歷史大醫院一支獨秀
「分級醫療」分明台灣有過，在政府推動醫療保險制度以前，台灣自然常規發展的醫療生態，與其它先進國家並無不同，就是金字塔型，分級醫療分明的生態。民眾有病先尋求的是社區醫療的服務，除非社區醫療無法解決的疑難雜症，才會轉往大醫院就醫，其背後牽引、牽制的因素是經濟門檻。政府民國39年推動照顧「勞工」的勞工醫療保險，47年開辦照顧公教人員的公保，到78年勞保擴及農保，84年更以勞、農保制度為本，全面推動全民健保，醫療服務市場全面進入政府掌控。從勞保開辦，政府是以照顧勞工的德政為標的，因此當然要大碗滿墘，也大氣的完全沒有就醫限制，勞工朋友拿著一張勞保單，當然往大醫院跑，覺得比較划得來。 大醫院也面對一個全新的體驗，一張張政府掛保證的空白支票送上門，不填白不填，民眾有任何要求自然大方回應，真是皆大歡喜。有人會問既然是這樣，為什麼同樣有空白支票上門的社區醫院、診所，為什麼沒有像大醫院一樣蓬勃發展？關鍵就在「支票有兩種」，勞保支付標準從39年開辦起。就有兩個支付表，大醫院和公立院所一個表，私立社區醫院診所用另一個表，支付標準天差地別，像攝護腺經尿路刮除，前者手術費1萬元，後者只有1300元，大腿骨折至股骨頭置換，前者8000元至2萬元，後者一律只有2000元，所有支付都有類似的巨大差距。因此四十年下來，社區醫療網支離破碎，大醫院一支獨秀。
不公不義分配解鈴還得繫鈴人
民國78年勞保擴及農保，農業縣實質提早進入全民健保，南投地區私立地區院所面對全面的非人待遇，揭起媒體所謂「四十年來勞保最大抗爭」，全國各醫師公會全面聲援加入，瞬間引爆醫療的抗爭大火，政府在三天內妥協，推出甲乙丙表支付制度，從那時起，大、小院所的各項手術、處置，檢查、藥品……的支付標準才是一樣的。但因大醫院的醫療設備多，即使是小病，對同一疾病可加油添醋的品項多，因此各個疾病的實質總申請額，都遠高於社區院所，這當然也讓就醫自由的被保險人，都選擇往比較大碗「蓬派」的大醫院就醫。而且健保支付各品項，採用單一支付標準，因此大型量販店式的大醫院擁有量大的優勢，在自由市場上採購佔盡便宜，在醫療市場形成絕對優勢。長期以來基層診所，每日健保門診≦30人次的約佔三分之二，弱勢的地區醫院住院率也只有20－30％，其實有絕對的空間，承擔過勞大醫院的一般門診及輕症住院部位的下轉。但解鈴還得繫鈴人，數十年來政府介入主導，造成資源不公不義的分配，造成今日頭重腳輕、讓大家承擔不起的畸形醫療生態，現在也只能靠政府痛定思痛，堅持轉型正義的醫療政策方向，務實的著手資源重分配，限縮大醫院的住院輕症及一般門診或對住院輕症及一般門診依成本給予折付，讓其招攬輕症無利可圖，以壯大社區醫療，讓醫療重回以民為本的良性金字塔生態，讓社區民眾就近就能取得必要而良好的醫療照護，也讓全民健保得以永續經營。 |
