文 / 林隆堯 中山醫學大學附設醫院婦產科教授
乳自公元2002年，JAMA期刊的一篇由NIH（National Institutes of Health）主導的WHI(Women Health Initiative)文章，說到賀爾蒙治療可能會增加乳癌風險，也報告了這個風險多大，使原訂執行8.5年的隨機分派安慰劑對照的臨床試驗在執行5.2年時提前結束。
婦女不再用賀爾蒙 乳癌反而增加
這個NIH事件的後座力非常強大，世界各國的更年期婦女都不敢再使用賀爾蒙治療更年期症狀，就是未達更年期的婦女在醫生想用賀爾蒙治療疾病時，也會提出疑惑，而美國生產Conjugate estrogen的惠氏藥廠，業績及股價都大跌，難逃被輝瑞藥廠收購的命運，台灣的醫師開立賀爾蒙的機會變得很少，反而諮詢替代療法的更年期婦女大幅增加。 其實WHI Study有很多流行病的爭論，我們今天並不討論這些流行病學問題。但實際情況是WHI發表後十年（2012年）檢討起來，很多國家（包括台灣）都發現婦女不再用賀爾蒙後，預期會減少乳癌發生率，其實並沒有減少，反而在增加中。
增加乳癌風險的罪魁 可能是黃體素
所以在北美生殖醫學會、世界更年期醫學會、歐洲更年期醫學會、亞太更年期醫學會共同背書下，T. J. de Villiers和多國學者（包括香港）共同發表”Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy” 就是更年期治療的共識，會員們很容易在CLIMACTERIC期刊上查到(2013;16:203–204)，或上google也可以查到，總結一下更年期婦女在六十歲以下婦女或停經十年之內的婦女，使用的利益絕對大於風險。 尤其是賀爾蒙對血管舒縮症狀(Vasomotor system)是最好的治療方法，在預防骨質疏鬆引起之骨折，有很好的預防效果，而無子宮之婦女使用單一賀爾蒙（只用estrogen， 不填加progesterone）可以減少冠狀動脈心臟病及相關的各種死率，甚至也可以減少乳癌的發生率（所以學者認為賀爾蒙療法，增加乳癌風險的罪魁可能是黃體素，而非estrogen），如果是陰道乾澀或性交疼痛的婦女，適於使用低劑量estrogen。共識也認為不建議其它合成賀爾蒙，也不支持乳癌活者使用賀爾蒙。尤其認為早發停經婦女應該使用賀爾蒙，應該補充至達到平均婦女停經年齡。
接受賀爾蒙治療 婦女不必驚慌素
美國婦產科醫學會(ACOG)也呼籲認為婦女對賀爾蒙治療不必驚慌，應依個人狀況與醫師商量，研商個人化治療計畫。國際更年期醫學會(IMS)也在2008年三月發表了賀爾蒙治療釋疑，大致與上述的共識差不多， 重要的有幾個點： 1.賀爾蒙治療不會增加女性心血管疾病，反而會減少心血管疾病的發生（包括冠狀血管疾病及中風），至於在血管栓塞疾病在60歲以下婦女風險很小，如果用經皮吸收的賀爾蒙風險更小。 2.賀爾蒙治療發生乳癌的風險也很小（而且禍首也許就是Progesterone）。賀爾蒙治療後會增加Mammographic breast density但如非baseline之density增加就不是乳癌的風險了。 3.賀爾蒙治療對於骨折預防的好處並不比雙磷酸類或其它藥物差。 4.賀爾蒙治療不會影響cognition 反而對vasomotor症狀及失眠很有效。 5.一些健康食品級的賀爾蒙的療效都不確定。 另外很多研究認為咖啡、茶和碳酸飲料與骨質疏鬆有關，也缺乏證據，學者認為也許是因為喝了很多可樂後喝牛奶或豆漿機會變少了。
更年期的定義
基於以上病患全人醫療以及醫病共享決策的概念，我們設計了一套分離空間聯合門診的模式，乳癌病患在診斷確立以及術前檢查完成以後，尚未進入正式的治療之前，我們分別安排了乳房外科、化學治療藥物諮詢、復健醫學、腫瘤中醫醫學、放射腫瘤醫學、腫瘤心理諮商、營養師以及癌症資源窗口的說明。醫護人員提出各種不同處置之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項，再由乳癌個管師做最後討論確定病患的治療模式，擬定個人化治療計畫分別執行。 共享決策是以病人為中心的臨床醫療執行過程，兼具知識、溝通和尊重此三元素，目的是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果，結合病人自身的偏好跟價值，提供病人所有可考量的選擇，並由臨床人員和病人共同參與醫療照護，達成醫療決策共識並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。 
醫病共享決策 最佳可行治療選項
•更年期乃是正常婦女由生育時期進入自然停止生育時期的一個生命階段，此時卵巢逐漸減少性荷爾蒙的產生﹝包括雌激素、黃體素、雄激素﹞，終於在生理上月經完全終止。在台灣自然停經的年齡多數在46-52歲之間。 •如果婦女曾接受兩側卵巢切除手術，而月經會停止，「手術性停經」屬於人為的。 |
