2020年1月23日自由日是一個讓人難忘的日子，COVID-19在中國武漢爆發，快速地擴散到全世界，我們台灣在2020年2-3月發生第一波本土疫情，雖然中部地區有案例，也有死亡案例，但很快地全台獲得控制。而快樂的日子也沒過太久，今年(2021)五月，台灣爆發第二波本土疫情，病毒又來打擊，來得又快又猛，全國再度陷入防疫大戰之中，死亡案例逐漸攀升，真的讓我們驚慌嚇了一跳。由於雙北疫情嚴重，醫療量能不足，岌岌可危，因此中央制定「北病南送」的原則，中部地區各級醫院也共赴國難，竭盡所能地幫忙。
做好肺部復健 加速患者回歸正常生活 所幸指揮中心領導防疫得宜，全國民眾配合，迅速地控制病毒擴散，初期考驗過關了，而現在又有delta變種病毒，沒完沒了，確實讓我們無法高枕無憂，回到人來人往，人跟人密切接觸的過去! 回顧疫情初期，重症高死亡率，臺中市各醫院醫治COVID-19重症病患的成績，不負眾望，1%左右死亡率，遠低於全國5%左右。然而部分較嚴重病人，甚至有經插管治療的，肺部可能殘留後遺症，例如部分纖維化，並產生疲倦、胸悶、呼吸困難、喘或咳嗽(有/無)痰的後遺症狀。基本的一般性治療是需要的，而肺部復健是治療COVID-19患者的最後一哩路，協助康復患者做好肺部復健，成為後續生活品質的重點治療，以加速他們回歸正常生活。 其實，病毒性肺炎早已不是新診斷名詞，而病毒性肺炎引起的急性呼吸窘迫症候群也不是新案例。病毒性肺炎它們有相當的共通性，產生肺部纖維化也是如此，只不過COVID-19高傳染力，高致病力和高重症率，著實讓大家頭痛不已。 以下三例微生物性肺炎引起的急性呼吸窘迫症候群提供大家參考。 指導居家復健 半年後恢復到完全正常 例一、林女士53歲家庭主婦，因發燒、乾咳、呼吸困難、胸悶、血便數日住院，無出國史，無其他病史，家人有感冒。流感快篩陰性，抽血檢驗白血球適中，但band型白血球與CRP發炎指數高，胸部X光呈現兩側下肺野大面積浸潤與實質化。 經過抗生素治療與「非再呼吸氧氣罩」補充氧氣，無插管治療，十天後康復出院，胸部X光呈現部分纖維化。出院九天、30天、90天後，由爬兩樓會喘，到每天走路一小時復健，到爬四五樓也不會喘的狀況。出院30天後胸部X光逐漸正常，90天後高解析度電腦斷層仍呈現兩側下肺野小部分纖維化。肺功能由中度限制型通氣障礙併擴散障礙，恢復到完全正常。追蹤半年後，解除常規回診。 例二、吳女士61歲家庭主婦，因因間歇性發燒14日、乾咳、呼吸困難，流感快篩陽性，服用抗病毒藥物，無出國史，有高血壓病史。抽血檢驗白血球適中，但segment型白血球與CRP發炎指數高，胸部X光呈現兩側下肺野大面積浸潤與實質化的肺炎。 經過抗生素治療與「非再呼吸氧氣罩」補充氧氣，無插管治療，七天後出院，胸部X光仍呈現大範圍纖維化。肺功能呈現重度限制型通氣障礙併擴散障礙，經數週的小劑量類固醇治療，出院90天後，經指示進行居家復健，爬樓梯、快走、騎飛輪，漸漸不會喘，但刺激性咳嗽長達一年，此間採經驗療法，使用吸入型類固醇治療，最後也痊癒停藥。出院120天後高解析度電腦斷層仍呈現兩側下肺野小部分纖維化，150天後胸部X光逐漸正常。肺功能只進步到中度限制型通氣障礙併通透障礙，到目前仍未恢復，出院150天後，運動心肺功能呈現限制型呼吸通氣極限、血氧下降，但體能與心血管反應正常，未持續常規回診。 例三、黃先生中部地區人士，家人COVID19確診，因群聚感染，有發燒、呼吸困難症狀， COVID19也呈陽性，血氧飽和低，使用鼻管供應氧氣，無改善，「非再呼吸氧氣罩」補充氧氣，也無法改善血氧飽和，胸部X光呈現兩側下肺野大面積浸潤與實質化。2021/6/5由地區醫院轉至醫學中心處置。過去有高血壓、小中風病史。抽血檢驗白血球適中，但segment型白血球高與CRP發炎指數6.3mg/dL偏高。經過抗生素治療、抗病毒藥物、相關指引建議治療，與「非侵襲性高流量鼻管呼吸機HFNC」補充氧氣，無插管治療，四十天後康復出院，時下，胸部X光仍呈現兩側下肺野部分纖維化。出院7天後，胸部高解析度電腦斷層呈現兩側下肺野小部分散在性纖維化。肺功能通氣與肺體積正常，但有輕度通透障礙，目前仍常規回診中。 肺部復運動訓練 需個人化量身定製 肺部復健的主軸就是－執行運動訓練，其餘的治療是屬於輔助性治療。 運動訓練的基本原則是(一)力度，(二)時間，(三)頻率，(四)期間。因此，需要個人化量身定製(相當於「因材施教」)，因為每個人體能不同，生病受損程度也不同，因此要取多少強(力)度，與隨訓練後而再調整力度，這些都需要考慮(相當於「循序漸進」)。整合型運動心肺功能儀可測出個人最高體能。一般說來，取它的一半左右開始訓練，較為合適。如果無法使用此儀器，取日常活動會導致中等吃力的力度來進行訓練，例如快走、爬樓梯，也合適且方便，但須因人而異。 市面上有多種測量心率的器材，也可以搭配選擇使用，設定好目標心率值，每次盡量達標，效果較佳。隨訓練後而再調整力度是通則，但以增加訓練時間或頻率為優先。至於選何種運動方式，需考慮方便性、可行性、經濟性、家人配合性(相當於「投其所好」)。常見的有運動飛輪腳踏車、跑步機、戶外小跑步、快走、肌力訓練、多功能訓練機，趣味性也很重要，視個人需求而定(相當於「寓教於樂」)。每次訓練需達20分鐘，前段先熱身，逐漸增加力度，後段則要達有效訓練力度且繼續維持住，之後，緩衝再結束，不可突然結束，這樣稱作完整的一次訓練。 這樣的作法需達每週三次以上的頻率且需持續六週至八週，視情況，可追加一期至數期，重要的是運動訓練要「融入生活」，不只是訓練班短期目標而已。運動訓練的效果主要是改善全身肌肉與心臟血管功能，而影響肺的功能甚小，但對呼吸肌肉的效果，仍是有的。由於改善肌肉與心臟血管功能，肌肉運動不耐性因而得到明顯進步，乳酸產生減少，呼吸困難與喘得到改善，心情與生活品質提升，存活率也增加了。 病人正向思考 才能完成正確的肺部復健 輔助治療有戒菸、化痰藥使用、預防感染，例如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗，甚至COVID-19疫苗，如果有需要的話也可以施打。氧氣治療，是在休息時，血氧飽和度90%左右或更低，或使用後感覺舒服不喘，即使血氧飽和度90%以上，都合適。至於要調氧氣流速多少，因人而異，維持95%左右算合理。若運動中產生低血氧飽和度，也可以選擇使用氧氣治療，可以增加血氧飽和度、增進舒適度、增加訓練效果。 如果這次COVID-19，把肺傷得太重時，導致幾乎寸步難行，呼吸肌肉訓練也是有些效果，可執行擴胸運動、呼吸阻力訓練。若是痰多，應請醫師判斷是否有感染，是否搭配合適的抗生素使用。此外清痰、拍痰，也可搭配以上建議，同時使用。現在許多醫療院所也有肺部復健或肺部復原部門，提供專業服務。倘若肺傷得太重，導致無法脫離呼吸器，或需使用非侵襲性呼吸器時，這些呼吸器需專人設定。若是居住在慢性呼吸病房，則有專人照護。若是居家治療且須專人訪視或遠距視訊診療，也可以達到一定的處置效果。即使到此程度，依然可執行適當的肺部復健，例如搭配電刺激與合適的運動，甚至執行單腳運動，它的效果比雙腳訓練更好。此外，營養評估與介入，家屬與照顧者的理解、配合、同理心也十分重要。讓病人有正向的思考，才能接受與完成正確的肺部復健。 總之，肺部復健的主軸就是－執行運動訓練，其餘的治療是屬於輔助治療，雖然有明確的療效，但一定要做有品質且正確的肺部復健，才能達標，同時肺部復健也是整體治療的一環，必須有整體規劃，相關人士的配合，一定程度適當的了解效果與目標，醫、病、家屬才不會有期待上的落差。 圖說 左圖 : 發病中，中圖 : 已恢復，右圖 : CT呈殘留纖維化。 左圖 : 發病中，右圖 : 150天後已恢復 左圖 : 發病中，中圖 : CT呈纖維化，右圖 : CT已恢復，殘留極少的纖維化。 |
